住院病歷質(zhì)量評估與標(biāo)準(zhǔn)(編輯修改稿)
2025-03-12 00:48 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 須有上級醫(yī)生查房或科室討論，必須有記錄有簽名 （三）日常病程記錄 16分 要求： ? 記錄病人自覺癥狀、體征等，病情變化及分析（ 3分） ? 上級醫(yī)生的醫(yī)療指示記錄（ 1分） ? 重要化驗、特殊檢查、病理結(jié)果的記錄與分析（ 2分） ? 記錄及時 （ 2分）包括： 、搶救病人根據(jù)病情隨時記錄，具體到分鐘 3天，病重患者（一級護理）每天記，病情穩(wěn)定者至少 3天記一次。 45天記一次 ? 術(shù)前須有主刀查房記錄（急診手術(shù)，術(shù)前準(zhǔn)備門診完成且由主刀接診、入院 24h內(nèi)手術(shù)的可不要求）疑難、危重病人討論記錄詳細(xì)（ 2分）（診斷不明、治療效果不好） ? 術(shù)前小結(jié)完整，手術(shù)難度大的病人應(yīng)有術(shù)前討論記錄（ 1分） （破壞性手術(shù)、高齡患者、第一次開展的手術(shù)、二進宮手術(shù)等） ? 術(shù)后 48小時內(nèi)主刀醫(yī)生必須查房一次（ 1分） ? 其他：交接班記錄、轉(zhuǎn)科記錄、會診記錄、階段小結(jié)符合規(guī)范（ 2分） ? 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫的，須有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名（ 2分） 扣分： ? 病程記錄內(nèi)容應(yīng)具體、客觀、正確能反映病情改變，并有分析。太簡單酌情者 扣 12分 ? 新發(fā)的陽性體征必須有處理記錄，缺一扣 2分，可累計扣分 ? 缺搶救記錄一次或不及時，超扣 10分并可累計 ? 疑難、危重病例討論記錄及時規(guī)范，不符合扣 12分，手術(shù)難度大、 多科的 、新進展手術(shù)未討論記錄 超扣 5分 ? 病理報告無記錄 扣 1分，無報告應(yīng)說明原因，有記錄無分析者 扣 ? 他科會診無記錄 扣 ，會診單不規(guī)范 扣1分 未及時完成急會診一次 扣 5分 普通會診一次 扣 ? 階段小結(jié) 30天一次 缺扣 ? 缺 48小時內(nèi)主刀醫(yī)師（外院專家主刀例外）查房 扣 1分 ? 非執(zhí)業(yè)醫(yī)師書寫，無執(zhí)業(yè)醫(yī)生審核、簽字一處扣 2分，重要部位扣 510分，可累計超扣 提示 ： ? 病程記錄及時，有具體內(nèi)容 ? 疑難病人討論要一式二份，一份交醫(yī)務(wù)科，一份在病歷備查 ? 病理報告及重要檢查應(yīng)及時記錄 ? 惡性腫瘤病人術(shù)后是否需要化療，放療均應(yīng)有記錄（包括化療方案） ? 記錄要規(guī)范不能寫“繼觀”、“ Ca”等。 ? 新的陽性體征發(fā)現(xiàn)須有處理記錄 ? 搶救記錄要醒目（有標(biāo)題） ? 一定要有執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名 （四）診療知情同意書 19分 ? 浙江省病歷書寫規(guī)范自 2023年 3月公布后把診療知情同意書納入了病歷書寫中一個重要部分，強調(diào)“ 告知 ”兩字 ? 把原來的手術(shù)同意書擴大到入院告知、有創(chuàng)診療、輸血同意書、麻醉同意書、術(shù)后告知、內(nèi)置物告知等 要求： ? 非手術(shù)病人 72小時內(nèi)知情同意書記錄及時，內(nèi)容符合規(guī)范 ? 特殊檢查（胸、腹、骨等穿刺檢查）及特殊治療（輸血、化療等）記錄符合規(guī)范（ 適應(yīng)證、并發(fā)癥及風(fēng)險、防范措施詳細(xì) ） ? 由于診斷未明，手術(shù)方案未定，基礎(chǔ)疾病未控制等原因使手術(shù)準(zhǔn)備時間超過 5天，須有知情談話。入院不擬手術(shù)的，須有 72小時內(nèi)談話 ? 手術(shù)知情同意書內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)指征，術(shù)中術(shù)后危險性及防范措施詳細(xì)） ? 麻醉知情同意書及麻醉記錄完備、規(guī)范 ? 手術(shù)記錄完整客觀（術(shù)中所見、手術(shù)方式、范圍及步驟經(jīng)過，切下標(biāo)本處理） 術(shù)中改變術(shù)式，須有術(shù)中談話記錄 ? 術(shù)后首次病程錄內(nèi)容符合規(guī)范（手術(shù)所見、病人回病房時的一般情況、術(shù)后處理、術(shù)后病情告知、患方、主刀或一助簽名）術(shù)后首次病程錄可與術(shù)后談話合并書寫 ? 凡有內(nèi)置物術(shù)前談話中應(yīng)注明選擇類型，手術(shù)記錄中應(yīng)記明植入物的廠家、類型、數(shù)目、產(chǎn)品附有的合格證、編號標(biāo)識，以粘貼為證 ? 除兒童、精神病人、
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