【正文】 重點是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士管理辦法》以及《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法民》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等?！】剖乙?guī)章制度、崗位職責不完善，酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質控考評為零。不符合相關規(guī)定要求的，酌情扣分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質控考評為零。、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質控考評為零護士均已注冊。二、其余參見相關衛(wèi)生部病種臨床路徑附件五：呼吸專業(yè)參考項目；；；；；；；；；10纖支鏡氬氣刀治療。（八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導；（九）符合出院標準及時出院。（六）初始治療72小時后無效者，重復病原學檢查。；；。，采集血、痰培養(yǎng)；，采血、痰培養(yǎng)。（二）氧合評估?！救壱话銓？啤?；：彌散，殘氣測定；（病原學）和抗生素的合理使用；；；；；；（ARDS）的診治和呼氣末正通氣的應用。30附件一：科室醫(yī)療質量評價指標：月門診人次；出院人次；平均住院床日；藥品比例；床位使用率；處方合格率達95%；住院病人三日確診率90%；出入院診斷符合率95%完成成分輸血指標達85%，全血和成分輸血適應證90%，血袋回收率100%；傳染病報告率100%；1甲級病歷率90%；1危重病人搶救成功率80%；1醫(yī)院感染漏報率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。完成醫(yī)院“醫(yī)療技術綜合指數(shù)”要求。1)單病種質量控制2）臨床路徑質量控制2）肺血栓栓塞3）慢性阻塞性肺病4）自發(fā)性氣胸5）支氣管擴張癥6）支氣管哮喘（入住普通病房者）根據(jù)環(huán)節(jié)質量，未達要求酌情扣分。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。4分三級醫(yī)院評審技術指標。做好術后隨訪記錄的登記。無相應登記不得分，未按規(guī)定使用器材的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分3分嚴格掌握介入診療技術的適應癥。不定期現(xiàn)場抽查護理人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。未按要求執(zhí)行不得分。不定期現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。抽查醫(yī)護人員專業(yè)知識掌握情況，視其掌握情況不得分。3抽查醫(yī)護人員培訓記錄，未參加培訓的不得分。3，獨立排班。適應癥掌握不當視其情況酌情扣分。未進行該項目時酌情扣分。未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。3主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。3認真實施有效的預防壓瘡護理。3建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。3建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預案。病區(qū)應有警示標識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。未對陽性報告結果及時采取措施造成不良后果不得分。無“危急值”報告登記不得分。科室未建立報告制度不得分。3建立實驗室“危急值”報告制度。3在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。病區(qū)應建立藥物不良反應的觀察制度和程序，并上報。NCU、手術患者無腕帶識別標示不得分。未簽署知情同意書不得分。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。4七、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）50嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。3患者評估的結果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動?？剖邑撠煂颊哌M行病情評估管理。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3就診環(huán)境管理。3科室應向患者及其家屬提供相關疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權利?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。不尊重患者或法定代理人知情權，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。4維護患者的合法權益。3患者對入院、出院、轉科、轉院等具有知情權。3各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。應盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。2。3，有標識，無過期無菌物品及無菌液體過期不得分；3，有標識，無過期。2，資料齊全，記錄完整。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分3，監(jiān)測“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。抽查3名護士，不熟悉上述內容或執(zhí)行有缺陷每人每一項扣1分。6《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。醫(yī)囑處理不及時扣1分，未做到班班查對扣1分。一項不符合要求扣1分。執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。對高?；颊呶催M行風險評估扣1分，無警示標識扣1分，護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床，非難免壓瘡不得分。藥品混裝、裸裝各扣1分，；高危藥品無紅色標識扣1分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。無管理制度，應急預案與處理流程的不得分，3制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。6加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。6保證護理人員對急救儀器能正確操作。4急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器，簡易呼吸機、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。21每月科室有質控自查記錄，對存在問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。4各種特殊檢查的護理措施到位。抽查3名患者，；未按照分級護理標準對患者實施護理各扣1分。2，主要治療、護理要點等情況，能正確指導或協(xié)助病人采集各種標本抽查3名護士，未達到要求每人扣1分。4各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標識。抽查3名患者，一項未達到規(guī)定要求扣1分。4入院教育、住院教育、出院教育落實，記錄規(guī)范。4臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護的責任，執(zhí)行操作前實行告知義務。臨床護士實行分床護理，責任護士工作體現(xiàn)以病人為中心?？剖覠o相關培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；12“基本理論，基本知識，基本技能”合格率達100%現(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷每人1分?，F(xiàn)場查看，落實有缺陷各扣1分6護士有效落實查對制度、分級護理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護室有危重病人搶救工作流程。，無補充、6護士知曉相關護理制度、崗位職責、護理常規(guī)、操作規(guī)程。病房基礎設施、設備不全扣1分；設施、設備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。無工作計劃及總結各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。2分護理人員行為規(guī)范、儀表整潔、監(jiān)護室護理人員職責分明、分床到位不符合要求各扣1分。無相應知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。無相關記錄者不得分。15加強醫(yī)患溝通，維護患者權益。30嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。嚴禁出現(xiàn)電子病歷復制及提前書寫病歷等不良事件，嚴禁偽造病歷。未在規(guī)定時間內完成相應記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。24小時內完成手術記錄，術后連續(xù)三天有病程記錄。嚴格執(zhí)行病歷的時效性。未能落實相應核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項不得分，對核心制度落實不到位的，視其情況酌情扣分。7）臨床用血制度：嚴格掌握輸血指征，成分輸血達到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應簽署用血知情同意書，并進行輸血前檢查；血袋必須及時回收；輸血應有記錄。5）會診制度：急診會診隨請隨到，應在10分鐘內到達現(xiàn)場，平診會診應在48小時內完成；會診科室應安排主治以上職稱醫(yī)師會診。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應進行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。2）查房制度：入院2小時內應有住院醫(yī)師查房，48小時內應有主治醫(yī)師查房，72小時內應有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時查看。1）交接班制度：實行晨交班制，每日應有值班醫(yī)師與當班醫(yī)師對病區(qū)患者進行交接，并有記錄。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。20應用臨床實踐指南和臨床路徑指導臨床診療工作；應用臨床路徑使診療流程標準化。20在72小時內不能確診的患者，科室應進行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實施。未成立搶救小組的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視情況酌情扣分。10由上級醫(yī)師負責評價與核準住院診療（藥物、手術、康復）計劃/方案的適宜性，并記入病歷。10危急重病人入院后當班醫(yī)師和護士立即進行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。10普通患者入院后由當班醫(yī)師和護士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護理計劃，并在2小時內執(zhí)行。病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負責制度。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。未達到規(guī)定要求的酌情扣分。4科主任/學科帶頭人的專業(yè)技術水平領先。4每年對本科室專業(yè)技術人員的專科技術、科研、繼續(xù)教育進行考評。3科室有專業(yè)技術人員繼續(xù)教育的培訓計劃和實施目標?？剖矣袑I(yè)技術人員梯隊建設目標、制度和實施措施。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無相應預案不得分。7制定本科室突發(fā)事件應急預案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務。醫(yī)務人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。每月隨機抽查醫(yī)護人員一至兩名，不熟悉相關制度者，酌情扣分。本崗位的工作人員熟知其工作職責與相關規(guī)章制度?？剖乙?guī)章制度，崗位職責不完善，酌情扣分?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質控考評零分。凡出現(xiàn)此類情況者，當月質控考評零分。不符合護理部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當月質控考評為零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護士超范圍執(zhí)業(yè)的，當月質控考評為零分。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當月質控考評為零分。使用非衛(wèi)生技術人員從事診療活動的，當月質控考評為零分。附件二：科室重點監(jiān)測指標：壓瘡發(fā)生率；跌倒發(fā)生率；管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；24/48小時重返ICU率；手術患者手術后肺栓塞、手術患者手術后深靜脈血栓、手術患者手術后敗血癥發(fā)生率、擇期手術患者肺部感染發(fā)生率；手術患者非計劃重返手術室（再次手術）例數(shù)/術后住院期間死亡例數(shù)；醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標（呼吸機相關肺炎、靜脈導管致血行感染、留置導管致感染等）；內鏡診療質量監(jiān)測指標（急診內鏡比率）；醫(yī)療器械不良事件報告；1藥物不良反應報告；附件三：三級醫(yī)院評審指標【三級重點?？啤浚瑑确置谠囼灒ǜ窝茉煊埃?，腹腔鏡診療（可配合外科）：食管靜脈曲張出血硬化療法； 急診內鏡止血術； 黏膜切除術（早期胃、結腸癌）（可選） 乳頭肌切開取石，膽道內外引流術 食管狹窄擴張術，內支架置放術（可選）（TIPS）(可選)（液體，固體）【三級一般專科】（ERCP）（TAE）（放射科導管造影）（可配合肝膽外科）,PTCD附件四：臨床路徑及單病種質量控制參見相關衛(wèi)生部病種臨床路徑附件五：消化專業(yè)內鏡及介入?yún)⒖柬椖?TIPPS)（ELGP）呼吸內科醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）50嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！搬t(yī)療技術綜合指數(shù)”要求。未達要求的酌情扣分。5. 肝硬化腹水。3. 大腸息肉行內鏡下大腸息肉摘除技術。1. 胃十二指腸潰瘍。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。無差錯事故登記，分析記錄和隨訪記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。未按要求積極開展項目的不得分54. 建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析??；重視臨界事故。常規(guī)檢查診療服務預約時間過長酌情扣分252. 嚴格掌握消化內鏡下診療技術的適應證。未進行該項目時酌情扣分。3，為患者及家屬提供相關健康和常識教育，協(xié)助患方對診療方案正確理解與選擇未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分3（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全。未