婦產(chǎn)科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準doc(參考版)
2025-07-21 01:59本頁面
【正文】 次月進一步追蹤檢查，仍然不能達標，誡勉談話，加倍扣分，再檢查，直至指標正向變化。，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質(zhì)量水平。：住院重點疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個月內(nèi)再住院、非預期手術(shù)例數(shù)等；出院患者平均住院日。每季度匯總與分析，提出改進措施。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達要求酌情扣分。胎膜早破行陰道分娩。輸卵管妊娠行腹腔鏡或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。25臨床路徑及單病種質(zhì)量控制?？剖冶仨毻瓿啥夅t(yī)院評審技術(shù)指標。未深入開展腔鏡下各種項目的不得分。未按《規(guī)范》做好清洗消毒工作的不得分。未嚴格掌握技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行的不得分。未嚴格掌握使用指征的不得分。20九、專科醫(yī)療治療與持續(xù)改進（100分）100婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)。術(shù)后積極做好康復教育、功能鍛煉指導，并建立隨訪。無“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。8大型手術(shù)或危重患者事項“危重程度評分”制度，達到ICU標準的送ICU。認真填報《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風險評估表》，規(guī)避手術(shù)風險。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無手術(shù)后治療與護理計劃不得分。手術(shù)醫(yī)師應在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。25術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬或委托人。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項。術(shù)前：應對患者診斷、手術(shù)適應癥，術(shù)式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。一次未執(zhí)行審批制度不得分。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術(shù)不得分。實行手術(shù)四級管理制度未實行手術(shù)分級管理制度的不得分。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄，一人未完成培訓的不得分。2教育與培訓。內(nèi)鏡器械的清洗、消毒嚴格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。未對醫(yī)療廢物的進行分類處理不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。4加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。3嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導管所致感染的各項措施。3特殊感染產(chǎn)婦或患兒需進行隔離。3醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，所有產(chǎn)婦和嬰兒的用品必須一人一用一消毒或滅菌。三區(qū)劃分清楚，溫濕度符合要求，室內(nèi)空氣質(zhì)量和消毒符合要求，并有登記。未對喉鏡等進行檢測不得分。未按規(guī)定進行操作不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按要求進行清潔、消毒不得分3根據(jù)標準預防的原則實施消毒隔離?？諝赓|(zhì)量不符合要求不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2產(chǎn)房醫(yī)院感染防控。2嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標識清楚。2每日進行濕式清掃和紫外線消毒，每周空氣消毒，每月細菌培養(yǎng)。3手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求。2實施手術(shù)操作前必須進行血源性感染疾病的實驗室符合檢查。2可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。2醫(yī)護人員嚴格遵守無菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。手術(shù)操作間人員，設備實行專人專管專用。2門診手術(shù)醫(yī)院感染防控。2嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標識清楚。5加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。3嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導管所致血行感染、留置導管所致的各項措施。2特殊感染病人需進行隔離。特殊感染傷口如炭疽等應在診室或病室換藥，處置后進行嚴格終末消毒，不得進入換藥室。未按要求執(zhí)行不得分。未嚴格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。2可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。醫(yī)務人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標準預防、手衛(wèi)生規(guī)范。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。未開展送檢及培養(yǎng)的不得分。每月抽查圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份不合格該項不得分。術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應預防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，I類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生素，II類切口48小時內(nèi)停用抗生素，III類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況不得分。3氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。3嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。掌握非限制類抗生素、限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。3合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。未進行該項目時酌情扣分。未對患者及家屬提供相應的健康教育視其情況酌情扣分。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。2主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。2認真實施有效的預防壓瘡護理。2建立壓瘡風險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。未建立相應報告制度與措施不得分。無相應警示標識不得分。3防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。3科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應立即重復檢查。3科室對“危急值”報告應有登記。必須執(zhí)行“危急值”報告制度。因藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。發(fā)生藥物不良反應未上報不得分。3提高用藥安全。3嚴格執(zhí)行多部門共同合作制度的手術(shù)安全檢查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。3建立手術(shù)部位識別標志制度。擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達之時，表明該手術(shù)前的各項準備工作已經(jīng)全部完成?；颊邿o腕帶識別標示不得分。未簽署知情同意書不得分。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。4六、患者安全目標與持續(xù)改進（50分）50嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份。3住院時間超過30天的患者，進行管理評價，優(yōu)化醫(yī)療服務流程。3患者評估的結(jié)果應在住院病歷中有記錄，用于指導對患者的診療活動。科室負責對患者進行病情評估管理。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3就診環(huán)境管理。3科室應向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導，支持其參與診療活動。醫(yī)務人員應尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權(quán)利。
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