【正文】 學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)。制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。 建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。未達(dá)到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。積極增加介入診療項目，滿足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展。三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。10分15分8分8分5分5分5分4分8分6分6分8分8分九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。查看相關(guān)規(guī)定，無處罰規(guī)定不得分。未按定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。對擬降檔使用或報廢的儀器設(shè)備，提出意見和建設(shè)。積極配合設(shè)備部建立大型設(shè)備檔案。科室應(yīng)定期對大型設(shè)備的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查。 科室必須接受設(shè)備部維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管理要求。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。 傳染病人使用過的導(dǎo)管不得使用。八、大型儀器、設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)（50分）加強儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作，加強協(xié)作維修。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，一次性使用。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。15分13分15分12分12分10分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分?？剖抑贫ǚ婪逗吞幹梅派涫录膽?yīng)急預(yù)案；發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取有交應(yīng)急救援和控制措施，防止事件的擴(kuò)大和蔓延。放射診療工作人員對患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先告知患者或受檢者輻射對健康的影響。放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人課題計。放射源儲存場所應(yīng)當(dāng)有專人負(fù)責(zé)，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴(yán)格，檢查及時，賬目清楚。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。科室配備（兼）職的管理人員，負(fù)責(zé)放射診療的安全防護(hù)工作。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查護(hù)士技能操作及介入相應(yīng)理論知識。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行隨訪，并作好隨訪記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。介入報告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。③術(shù)后：觀察及時、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪視，術(shù)前討論，病情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了解機器的維護(hù)與保養(yǎng)。介入診療術(shù)后隨訪。不能提供相應(yīng)服務(wù)不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。能提供臨床24小時介入治療服務(wù)。介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。建立介入診療器材登記制度、保證器材來源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對病人病情評估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對危重疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度，財產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量控制制度。放射介入診療設(shè)備及器材要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設(shè)備。有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄。無相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應(yīng)分析及改進(jìn)措施不得分。抽查影像/造影報告單，無分級審核及簽字不得分。未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動征求意見，提供改進(jìn)服務(wù)，滿足臨床工作需求。每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時邀請臨床科室共同參與。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字。①急診影像檢查結(jié)果報告時間≤30分鐘；②常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間≤2小時；③大型影像設(shè)備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢查報告時間≤48小時。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。建立差錯及事故登記制度。影像/造影照射期間質(zhì)量控制：①科室制定各專業(yè)影像/造影操作流程；②影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像/造影標(biāo)準(zhǔn)流程；③科室負(fù)責(zé)對影像/造影程序進(jìn)行評審和確認(rèn)。 及時發(fā)放影像/造影報告，提高影像造影診斷質(zhì)量。未執(zhí)行安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控相關(guān)要求酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行，無相應(yīng)審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記記錄酌情扣分。未在規(guī)定時間內(nèi)出具報告視其情況酌情扣分。急診放射的安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控符合臨床影像安全防護(hù)和醫(yī)院感染防控要求。急診放射應(yīng)該具有相應(yīng)資質(zhì)人員對影像報告進(jìn)行審批、復(fù)檢、發(fā)放及登記。急診床旁影像30分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，及時完成影像檢查。急診放射項目能24小時滿足臨床需要。（100分）加強急性放射質(zhì)量管理，不斷提高急診放射質(zhì)量。未進(jìn)行該項目時酌情扣分。無識別標(biāo)示不得分未主動上報視其情節(jié)輕重酌情扣分。泄露患者隱私、視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。服務(wù)流程秩序混亂不得分。針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對各種影像/造影照射前期準(zhǔn)備工作作出正確理解與選擇。建立使用“腕帶”作為標(biāo)示，便于實施操作及其他診療活動時辨識病人及病人標(biāo)本的有效手段。保護(hù)患者的隱私、尊重民族習(xí)慣、宗教信仰?？剖覒?yīng)建立投訴渠道，并有專人負(fù)責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。應(yīng)盡力使患者從放射前、診療過程中和取報告具有連貫性。嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份?；颊咄对V與糾紛處理。8分4分7分6分4分3分4分4分5分5分評價指標(biāo)評價要點評價方法分值學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。無科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實施目標(biāo)的酌情扣分。無聯(lián)系渠道酌情扣分。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。 學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)省級以上（含省級）繼續(xù)教育項目的能力。科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計劃和實施目標(biāo)。 有相關(guān)上級主管部門的聯(lián)系渠道。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范和常規(guī)。 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。 無非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責(zé)。20分20分12分12分12分12分12分評價指標(biāo)評價要點評價方法分值輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)理論掌握情況視其情況酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員操作情況視其情況酌情扣分。醫(yī)護(hù)人員每年至少參加1次以上各種突發(fā)事件的相關(guān)技能模擬演練，并有記錄。手術(shù)室醫(yī)護(hù)人員每年應(yīng)參加不同層級的手術(shù)室專業(yè)組針對性培訓(xùn)，不斷加強知識更新。手術(shù)室護(hù)理人員必須規(guī)范掌握CPR技術(shù)。7分7分10分8分6分8分8分八、技術(shù)要求與教育（100分）系統(tǒng)掌握技術(shù)要求規(guī)范，不斷提高護(hù)理技能。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時。使用的消毒劑、監(jiān)測用的化學(xué)指示物等要在有效期內(nèi)使用。快速滅菌只用于急需器械時使用，不可作為常規(guī)滅菌方法。手術(shù)室使用的各種滅菌設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照國家消毒技術(shù)規(guī)范的要求進(jìn)行監(jiān)測，所有滅菌儀每月至少做一次生物監(jiān)測，并做好登記。特殊感染（如破傷風(fēng)、氣性壞疽、朊毒體等）手術(shù)必須制定一套嚴(yán)格的環(huán)境、物品、使用后器械和病人的消毒隔離措施。 使用后腔鏡器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應(yīng)室統(tǒng)一管理，若在手術(shù)室處置，則應(yīng)按照相應(yīng)處置驗收標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。④消毒劑及滅菌設(shè)備管理。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行相應(yīng)監(jiān)測不得分。術(shù)前無菌手術(shù)器械包必須在手術(shù)間環(huán)境和空氣清潔后放入。無菌手術(shù)器械及物品必須一用一滅菌。外來手術(shù)器械必須重新清洗、包裝、滅菌。腔鏡類手術(shù)器械（硬鏡與軟鏡）的清洗、存放符合相關(guān)技術(shù)規(guī)范的要求。根據(jù)不同器械的性能要求，對手術(shù)器械進(jìn)行分類登記管理，并正確放置。手術(shù)室門、分區(qū)隔斷門保持關(guān)閉狀態(tài)，按規(guī)定設(shè)置相應(yīng)專用通道。手術(shù)使用無菌物品經(jīng)潔凈走廊進(jìn)入手術(shù)室。參觀人員必須經(jīng)主管部門批準(zhǔn)，按指定手術(shù)間參觀手術(shù)，不得隨意走動和出入，不得距手術(shù)臺過近，應(yīng)與手術(shù)者和手術(shù)無菌臺保持30cm以上的距離。潔凈區(qū)和清潔區(qū)工作的人中不得直接進(jìn)入污物清洗區(qū)。定期對環(huán)境空氣質(zhì)量進(jìn)行檢測，每月對手術(shù)間的空氣、物體表面進(jìn)行生物監(jiān)測一次，工作人員洗手效果每月一次，取樣數(shù)量和結(jié)果符合要求，潔凈手術(shù)部位綜合性指標(biāo)測定每年抽檢一次，結(jié)果符合相關(guān)規(guī)定要求有記錄。②無菌手術(shù)器械及物品醫(yī)院感染防控。手術(shù)器械及物品的醫(yī)院感染防控。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。術(shù)中被手術(shù)病人血液或體液污染的地面和臺面應(yīng)根據(jù)感染類型進(jìn)行選擇消毒、滅菌，避免污染擴(kuò)散。手術(shù)室設(shè)立獨立的隔離手術(shù)間，隔離手術(shù)間應(yīng)靠近手術(shù)室入口處，用于感染患者的手術(shù)。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。4分2分2分6分4分6分6分4分4分4分2分4分3分3分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（200分）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。無制度不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。抽查3名護(hù)士不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷，每人每項扣1分。有一項未達(dá)到要求的扣1分。執(zhí)行有缺陷扣1分。無不良事件的防范措施，上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。有職業(yè)防護(hù)制度和措施，并有效落實。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無