【正文】 未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。交接班制度：堅(jiān)持崗位交接，交班內(nèi)容包括病人情況，麻醉經(jīng)過，特殊用藥，輸血輸液等。 建立完善的麻醉術(shù)后回訪制度。麻醉醫(yī)師根據(jù)術(shù)畢恢復(fù)評(píng)估情況，按照相關(guān)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)決定病員轉(zhuǎn)送至麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU。執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度的落實(shí)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無(wú)相應(yīng)的防范措施不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。麻醉醫(yī)師應(yīng)在全麻期間注意麻醉深度調(diào)節(jié)，保證病員安全，消除病員記憶，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整麻醉深度，努力為手術(shù)創(chuàng)造條件。病人術(shù)前準(zhǔn)備不足，應(yīng)予調(diào)整手術(shù)時(shí)間，以確保病人醫(yī)療安全。認(rèn)真填寫麻醉前訪視記錄，選擇麻醉方法，擬定麻醉方案，確定手術(shù)前用藥，做好麻醉前藥品、器材的準(zhǔn)備?？剖覉?zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。5分五、麻醉質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（300分）由具備執(zhí)業(yè)資質(zhì)的醫(yī)師、護(hù)士，按照制度、程序與病情評(píng)估結(jié)果為患者提供規(guī)范的服務(wù)。未建立嚴(yán)重不良事件報(bào)告事件不得分。無(wú)相關(guān)手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的制度與工作流程不得分。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3 種查對(duì)制度酌情扣分。病區(qū)應(yīng)建立麻醉及精神藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。嚴(yán)格防止手術(shù)患者、麻醉部位及麻醉方式發(fā)生錯(cuò)誤。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分?？剖椅唇⑼对V渠道，無(wú)相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分?？剖邑?fù)責(zé)對(duì)患者圍麻醉期進(jìn)行病情評(píng)估管理。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰，以及維護(hù)患者和家屬權(quán)利。 患者評(píng)估。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從門診、住院手術(shù)麻醉前、麻醉期間及麻醉后回訪的具有連貫性。7分10分5分9分9分10分5分5分5分三、患者服務(wù)與持續(xù)改進(jìn)（50分）醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。未及時(shí)上報(bào)疫情者不得分。發(fā)現(xiàn)不按時(shí)出診，套排，頂替者不得分。嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者，到指定隔離室診治，并做好必要的隔離和消毒。門診病歷書寫規(guī)范，符合要求。嚴(yán)格執(zhí)行傳染病預(yù)檢分診和報(bào)告制度，符合醫(yī)院感染控制要求。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。 學(xué)科帶頭人在本專業(yè)省級(jí)以上（含省級(jí)）學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分?？剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。重點(diǎn)是《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《中華人民共和國(guó)傳染病防治法》、《醫(yī)療故事處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)護(hù)士管理辦法》，以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》、《醫(yī)師外出會(huì)診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》。在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受回扣。 無(wú)虛假、違法醫(yī)療廣告。制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。麻醉科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）科室執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 無(wú)非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。 衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。 科室制定有健全的規(guī)章制度和各級(jí)各類員工崗位職責(zé)。 醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動(dòng)中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動(dòng)相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊(cè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分。無(wú)聯(lián)系渠道酌情扣分?？剖矣袑I(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。科室嚴(yán)格執(zhí)行《門診醫(yī)療工作管理規(guī)定》服從門診部統(tǒng)一安排。門診處方及檢查申請(qǐng)單書寫規(guī)范，符合要求。在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播算途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。未嚴(yán)格執(zhí)行者視其情況酌情扣分。未嚴(yán)格遵照預(yù)檢、分診制度，酌情扣分。維護(hù)患者的合法權(quán)益?；颊呒捌浞ǘù砣藢?duì)麻醉方法，擬定的麻醉方案，麻醉前用藥以及風(fēng)險(xiǎn)與益處、費(fèi)用等真實(shí)情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情未垵要求執(zhí)行不得分。3分3分4分5分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值患者投訴與糾紛處理。況下有選擇的權(quán)利?？剖覒?yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)麻醉及鎮(zhèn)痛知識(shí)教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動(dòng)?；颊卟∏樵u(píng)估的記錄應(yīng)記入在麻醉記錄單。不尊重患者價(jià)值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。 提高用藥安全。擇期手術(shù)在手術(shù)醫(yī)囑下達(dá)之時(shí)，手術(shù)前的各項(xiàng)麻醉準(zhǔn)備工作應(yīng)全部完成。在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。手術(shù)患者無(wú)腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。4分4分4分5分10分5分4分4分5分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值建立差錯(cuò)事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。實(shí)行圍麻醉期質(zhì)量控制，規(guī)避麻醉風(fēng)險(xiǎn)。普通患者確定手術(shù)后，司理麻醉醫(yī)師根據(jù)病人病情確定麻醉方式并執(zhí)行。對(duì)圍麻醉期可能發(fā)生的問題提出積極的防范措施。施行麻醉前應(yīng)再次評(píng)估病情，應(yīng)檢查擬施麻醉所需器械、監(jiān)測(cè)儀器、麻醉設(shè)備、麻醉藥品、麻醉輔助藥品、急救藥品及急救設(shè)備。麻醉期間應(yīng)按時(shí)、認(rèn)真、真實(shí)客觀地做好麻醉記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定內(nèi)容執(zhí)行不得分。麻醉結(jié)束后及時(shí)完成麻醉小結(jié)，完善麻醉記錄單。麻醉病人的轉(zhuǎn)送：①病人轉(zhuǎn)送前，麻醉醫(yī)師應(yīng)提前通知接收病人的麻醉后恢復(fù)室、普通病房或ICU需要準(zhǔn)備的儀器、設(shè)備，如氧氣、吸引器、血壓表和其他監(jiān)測(cè)儀器等；②麻醉后病人應(yīng)由麻醉醫(yī)師等醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，護(hù)送中對(duì)病人應(yīng)給予適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測(cè)或治療。普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行回訪，并作好回訪記錄。疑難病例討論制度：對(duì)危重、疑難病例，必須實(shí)施上級(jí)醫(yī)師咨詢制度，必要時(shí)應(yīng)在麻醉前實(shí)施疑難病例討論。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無(wú)術(shù)后訪視制度不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。6分5分10分8分12分5分15分18分12分10分10分10分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書寫基本規(guī)范》。注意麻醉記錄書寫的及時(shí)性。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。無(wú)相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無(wú)患者或患者法定代理人簽字的不得分。麻醉藥品由麻醉醫(yī)師處方，憑處方專人統(tǒng)一領(lǐng)取。使用麻醉藥品時(shí)應(yīng)注意檢查，做到過期藥品不用、標(biāo)簽丟失不用，瓶蓋松動(dòng)不用，說明不祥不用，變質(zhì)混濁不用，安瓿破損不用，名稱模糊不用，確保用藥安全。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。（100分）根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。常規(guī)設(shè)備用具按手術(shù)室要求進(jìn)行消毒，每次麻醉操作前必須嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范。每月對(duì)麻醉準(zhǔn)備室、復(fù)蘇室空氣、麻醉工作人員手衛(wèi)生以及麻醉用物品器具和設(shè)備采樣檢測(cè)，其結(jié)果應(yīng)符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》要求。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定進(jìn)行分類管理不得分。麻醉醫(yī)師每年至少參加1次以上麻醉意外事件的相關(guān)技能演練，并有記錄。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審指標(biāo)。積極開展麻醉新技術(shù)及監(jiān)測(cè)技術(shù)。不能嚴(yán)格掌握指征不得分。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。所有在科室執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士均已注冊(cè)。在一切醫(yī)療行為中無(wú)收受紅包。 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。有停水停電、緊急手術(shù)綠色通道、急用手術(shù)器械處理、多臺(tái)急診手術(shù)等各種突發(fā)事件的應(yīng)急處理預(yù)案，并定期進(jìn)行模擬演練。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。凡出現(xiàn)此類情況此，當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零。發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在診療過程中未能遵循醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)的，酌情扣分?？剖矣袑I(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目標(biāo)和實(shí)施目標(biāo)的酌情扣分?；颊咄对V與糾紛處理?？剖覒?yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。手術(shù)室配合臨床科室做好患者圍手術(shù)期病情評(píng)估。環(huán)境臟亂，遭到病人投訴者不得分。無(wú)患者病情評(píng)估不得分。建立使用“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為實(shí)施操作、用藥、輸血等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)病人的有效手段。嚴(yán)格執(zhí)行多部門共同合作制定的手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。術(shù)前準(zhǔn)備工作不充分酌情扣分。防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。建立手術(shù)患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。建立差錯(cuò)事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。無(wú)相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。未建立差錯(cuò)事故登記及分析制度不得分，記錄不完善酌情扣分。急診手術(shù)室應(yīng)有具體的負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)急診手術(shù)室的質(zhì)量控制。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。8分8分10分12分12分五、手術(shù)室質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)（250分）做好手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)格執(zhí)行患者術(shù)前評(píng)估和查對(duì)工作，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。做好手術(shù)前病人的查對(duì)，包括病人各種信息、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、側(cè)向、手術(shù)方式、輸血全套的結(jié)果、藥物過敏試驗(yàn)結(jié)果、術(shù)中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術(shù)中標(biāo)本的檢驗(yàn)單等。未垵相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。手術(shù)中用藥和用血的查對(duì)。由手術(shù)護(hù)士、手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核對(duì)，按照手術(shù)護(hù)理單的器械欄目逐一進(jìn)行核對(duì)記錄并分別簽名。進(jìn)入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標(biāo)記。手術(shù)過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時(shí)要當(dāng)場(chǎng)復(fù)述確認(rèn)藥品名稱、劑量、用藥時(shí)間、用藥途徑并做好記錄。輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護(hù)士共同仔細(xì)核對(duì)輸血相關(guān)信息。根據(jù)病人手術(shù)時(shí)間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其他防護(hù)措施。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行核對(duì)不得分。未按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行顯影不得分。未做好記錄不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)本留取及送檢的交接制度。負(fù)責(zé)送標(biāo)本的人員再次再次核對(duì)留取標(biāo)本的名稱、數(shù)量及登記情況，確定無(wú)誤后送病理科。術(shù)后標(biāo)本安全存放，由專人負(fù)責(zé)送檢，并對(duì)留取標(biāo)本進(jìn)行登記。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。護(hù)理人員行為規(guī)范，儀表整潔，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程按要求組織學(xué)習(xí)，科室開展新業(yè)務(wù)、新技術(shù)建立操作規(guī)程及時(shí)，操作規(guī)程有補(bǔ)充、有修改，體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。未達(dá)到規(guī)定要求的扣1分。現(xiàn)場(chǎng)詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)程?！盎纠碚?、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。術(shù)前訪視率達(dá)100%。醫(yī)療應(yīng)急系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)正常，具有雙路供電系統(tǒng)，保證手術(shù)需要。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。手術(shù)室有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理程序，重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、用藥錯(cuò)現(xiàn)場(chǎng)詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分，高質(zhì)物品管理不到位，有責(zé)任性遺失及損壞不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的不得分。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定要求管理扣1分；未做到班班交接扣1分。貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。無(wú)菌物品及無(wú)菌液體包裝完整，專柜放置，無(wú)過期及破損。無(wú)不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。有一項(xiàng)未達(dá)到要求的扣1分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。無(wú)制度不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)