【正文】 查項目患者準備須知”，并在預約時告知患者及相應臨床科室；②特殊檢查項目預約時間不超過48小時；③科室對臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請單進行審查；④做好影像/造影的藥品、試劑及藥物過敏試驗準備；⑤做好藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預案。影像/造影照射期間質量控制：①科室制定各專業(yè)影像/造影操作流程；②影像技術人員應嚴格執(zhí)行影像/造影標準流程；③科室負責對影像/造影程序進行評審和確認。影像/造影照射后質量控制：①影像照射結果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；②影像照射后相關放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理；③影像/造影完畢后設備應回復到起始功能狀態(tài)。建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高診療質量。影像/造影報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫規(guī)范。①急診影像檢查結果報告時間≤30分鐘；②常規(guī)影像檢查結果報告時間≤2小時；③大型影像設備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢查報告時間≤48小時。對錯誤的診斷報告分級審核及簽字。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字?？剖覒獙τ跋?造影報告陽性率進行統(tǒng)計，并有陽性率分析報告及改進措施。每周應進行疑難病例集體讀片及討論，必要時邀請臨床科室共同參與。影像資料的保存、使用與借閱按相關規(guī)定執(zhí)行。定期開展臨床隨訪，科主任或專業(yè)負責人至少每半年向臨床主動征求意見，提供改進服務，滿足臨床工作需求。建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并未按照相關要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未建立相應事故登記不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內發(fā)放報告不得分。抽查影像/造影報告單，無分級審核及簽字不得分。無更正報告及簽字制度不得分。無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應分析及改進措施不得分。無疑難病例讀片及討論不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無相應校準、保養(yǎng)記錄不得分。50分50分50分30分10分8分8分10分14分3分5分3分評價指標評價要點評價方法分值加強危險品控制。有完整的校準、保養(yǎng)記錄?？剖覒袑Ｈ素撠煷笮驮O備、儀器的保養(yǎng)及校準。要求強檢的計量器具應定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設備。對需要校準的儀器和對臨床檢查結果有影響的輔助設備定期進行校準。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分3分3分五、放射介入診療質量控制與持續(xù)改進（200分）建立并完善放射介入室各項規(guī)章制度。放射介入診療設備及器材要求。放射介入診療人員要求。執(zhí)行各種介入手術臨床路徑時必須遵循相關醫(yī)療原則，重點是：介入手術圍手術期制度（包括介入手術前訪視病人、手術前對病人病情評估，介入手術前與病人、病人家屬談話和簽字；對危重疑難病例，有手術前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結論報告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度，財產保管及經濟核算制度，術后隨訪制度，介入治療質量控制制度。設置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標識清楚。除配備介入相關設備外，應配置高壓注射器、心電監(jiān)護儀、供氧設備、各種常用藥品及急救藥品箱。開展介入所用放射設備均應為檢測合格產品，且經過檢測達到防護要求方可使用，要有《大型醫(yī)用設備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。建立介入診療器材登記制度、保證器材來源可追溯、不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。各種導管、導絲等要求一次性使用器材不得重復使用，各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應為合格產品。一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產品編號）貼在病歷里或者介入手術記錄里以備查。術前、術中應嚴格消毒，防止醫(yī)源性感染。介入設備及器材的維護、校準、保養(yǎng)按照放射診療設備及器材維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。介入診療醫(yī)護人員應相對固定，獨立排班。能提供臨床24小時介入治療服務。未建立相應規(guī)章制度，缺一項扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。不能提供相應服務不得分。15分5分7分6分7分7分10分7分5分5分評價指標評價要點評價方法分值放射介入診療管理。介入診療術后隨訪。介入診療技術應有具體的技術負責人，負責介入診療的質量控制。技術人員需接受DSA的專業(yè)技術培訓，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術及高壓注射技術，了解機器的維護與保養(yǎng)。護理人員應熟悉介入手術操作技術及流程，并為介入手術做好器械，導管、附件、藥物及造影劑等準備工作，配合手術醫(yī)生作好突發(fā)意外事件的搶救，做好術后手術器械、導管清洗、整理和消毒。介入診療應嚴格掌握適應證，禁忌證。實行介入圍手術期質量控制，規(guī)避手術風險。①術前：應進行患者訪視，術前討論，病情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術同意書等工作流程。②術中：介入診療手術操作應嚴格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應及時告知家屬或委托人。③術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術后相關治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。介入報告需經主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術、診斷，病理追蹤，提高介入手術、病理、診斷符合率。介入手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中?？剖覍嵤┎铄e事故登記，并對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高介入治療質量。建立完善的術后隨訪制度。普通病人應在術后1～3天進行隨訪，并作好隨訪記錄。已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應根據病情增加隨訪次數(shù)，并與術者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通，對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應及時實施干預措施。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查護士技能操作及介入相應理論知識。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分7分10分10分50分10分10分10分4分6分6分六、安全防護與持續(xù)改進（100分）環(huán)境防護與個人防護達到標準?？剖遗鋫洌妫┞毜墓芾砣藛T，負責放射診療的安全防護工作?？剖叶ㄆ趯Ψ派湓\療工作場所、放射源等未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分15分評價指標評價要點評價方法分值儲存場所和防護設施進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關規(guī)定或者標準。放射源儲存場所應當有專人負責，有完善的存入、領取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴格，檢查及時，賬目清楚。賬物相符，記錄資料完整。放射診療工作人員應當按照有關規(guī)定佩戴個人課題計。科室按相關規(guī)定和標準，對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護知識培訓，并分別建立個人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓檔案。放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者或受檢者輻射對健康的影響。實施放射診斷檢查前應當對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術?？剖抑贫ǚ婪逗吞幹梅派涫录膽鳖A案；發(fā)生放射事件后應當立即采取有交應急救援和控制措施，防止事件的擴大和蔓延。發(fā)生放射事件時，科室應及時進行調查處理，如實記錄，并按照有關規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關部門。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15分13分15分12分12分10分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）根據國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。介入診療醫(yī)院感染防控。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術操作規(guī)范和工作流程。一次性使用導管、導絲，不得重復使用。各種植入體內材料如支架、彈簧圈等應為檢測合格產品，一次性使用。使用后要求將植入體條形碼（產品編號）貼在病歷里或者手術記錄里以備查。國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。使用過的各類導管必須經含酶清洗液浸泡、清洗、蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分8分15分8分評價指標評價要點評價方法分值繼續(xù)教育與培訓。八、大型儀器、設備的管理與持續(xù)改進（50分）加強儀器設備的日常維護保養(yǎng)工作，加強協(xié)作維修。菌的程序進行處理。 傳染病人使用過的導管不得使用。 必須進行靜脈導管所致血行感染的監(jiān)測，并有專人負責。醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。 大型設備在使用前，相關技術人員應進行專業(yè)培訓，并取得上崗許可證。 科室必須接受設備部維修人員的技術指導和管理要求?？剖覒獙⒋笮驮O備操作進程制成操作手冊或上墻明示?？剖覒ㄆ趯Υ笮驮O備的功能狀態(tài)進行檢查?？剖覒贫ù笮驮O備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。積極配合設備部建立大型設備檔案。擬定維修備品、備件的申購計劃。對擬降檔使用或報廢的儀器設備，提出意見和建設。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)護人員接受培訓記錄視其情況酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查培訓記錄，查看上崗資格證，視其情況酌情扣分。未按定執(zhí)行不得分。未按定執(zhí)行不得分。查看相關規(guī)定，無處罰規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分15分8分8分5分5分5分4分8分6分6分8分8分九、?？漆t(yī)療質量與持續(xù)改進。（100分）介入診療技術。三級醫(yī)院評審技術指標。已開展的介入診療項目，能充分滿足臨床需要。積極增加介入診療項目，滿足臨床醫(yī)療技術發(fā)展?？剖冶仨毻瓿扇夅t(yī)院評審技術指標。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未達到技術指標酌情扣分。25分25分50分檢驗科醫(yī)療質量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。醫(yī)務人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。制定本科室突發(fā)事件，應急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務。建立衛(wèi)生專業(yè)技術人員梯隊建設制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。學科帶頭人的專業(yè)技術水平領