【正文】 查項(xiàng)目患者準(zhǔn)備須知”，并在預(yù)約時(shí)告知患者及相應(yīng)臨床科室；②特殊檢查項(xiàng)目預(yù)約時(shí)間不超過(guò)48小時(shí)；③科室對(duì)臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請(qǐng)單進(jìn)行審查；④做好影像/造影的藥品、試劑及藥物過(guò)敏試驗(yàn)準(zhǔn)備；⑤做好藥物、試劑過(guò)敏等突發(fā)事件的搶救預(yù)案。影像/造影照射期間質(zhì)量控制：①科室制定各專(zhuān)業(yè)影像/造影操作流程；②影像技術(shù)人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行影像/造影標(biāo)準(zhǔn)流程；③科室負(fù)責(zé)對(duì)影像/造影程序進(jìn)行評(píng)審和確認(rèn)。影像/造影照射后質(zhì)量控制：①影像照射結(jié)果的審核、發(fā)布、評(píng)價(jià)和解釋由專(zhuān)人負(fù)責(zé)；②影像照射后相關(guān)放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國(guó)家生物安全要求進(jìn)行處理；③影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復(fù)到起始功能狀態(tài)。建立差錯(cuò)及事故登記制度。對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高診療質(zhì)量。影像/造影報(bào)告發(fā)放及時(shí)，診斷準(zhǔn)確，書(shū)寫(xiě)規(guī)范。①急診影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤30分鐘；②常規(guī)影像檢查結(jié)果報(bào)告時(shí)間≤2小時(shí)；③大型影像設(shè)備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢查報(bào)告時(shí)間≤48小時(shí)。對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告分級(jí)審核及簽字。對(duì)錯(cuò)誤的診斷報(bào)告有上級(jí)醫(yī)師的更正重新報(bào)告及簽字?？剖覒?yīng)對(duì)影像/造影報(bào)告陽(yáng)性率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并有陽(yáng)性率分析報(bào)告及改進(jìn)措施。每周應(yīng)進(jìn)行疑難病例集體讀片及討論，必要時(shí)邀請(qǐng)臨床科室共同參與。影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定期開(kāi)展臨床隨訪(fǎng)，科主任或?qū)I(yè)負(fù)責(zé)人至少每半年向臨床主動(dòng)征求意見(jiàn)，提供改進(jìn)服務(wù)，滿(mǎn)足臨床工作需求。建立科室儀器校準(zhǔn)、保養(yǎng)操作規(guī)程，并未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。抽查影像/造影報(bào)告單，未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)發(fā)放報(bào)告不得分。抽查影像/造影報(bào)告單，無(wú)分級(jí)審核及簽字不得分。無(wú)更正報(bào)告及簽字制度不得分。無(wú)陽(yáng)性率統(tǒng)計(jì)報(bào)告不得分，無(wú)相應(yīng)分析及改進(jìn)措施不得分。無(wú)疑難病例讀片及討論不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無(wú)相應(yīng)校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄不得分。50分50分50分30分10分8分8分10分14分3分5分3分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值加強(qiáng)危險(xiǎn)品控制。有完整的校準(zhǔn)、保養(yǎng)記錄?？剖覒?yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準(zhǔn)。要求強(qiáng)檢的計(jì)量器具應(yīng)定期強(qiáng)檢，及時(shí)淘汰驗(yàn)定不合格的設(shè)備。對(duì)需要校準(zhǔn)的儀器和對(duì)臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進(jìn)行校準(zhǔn)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分3分3分五、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)（200分）建立并完善放射介入室各項(xiàng)規(guī)章制度。放射介入診療設(shè)備及器材要求。放射介入診療人員要求。執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時(shí)必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點(diǎn)是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪(fǎng)視病人、手術(shù)前對(duì)病人病情評(píng)估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話(huà)和簽字；對(duì)危重疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級(jí)醫(yī)師咨詢(xún)等），診斷結(jié)論報(bào)告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯(cuò)事故登記及分析制度，財(cái)產(chǎn)保管及經(jīng)濟(jì)核算制度，術(shù)后隨訪(fǎng)制度，介入治療質(zhì)量控制制度。設(shè)置獨(dú)立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標(biāo)識(shí)清楚。除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護(hù)儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。開(kāi)展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，且經(jīng)過(guò)檢測(cè)達(dá)到防護(hù)要求方可使用，要有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線(xiàn)裝置工作許可證》。建立介入診療器材登記制度、保證器材來(lái)源可追溯、不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。各種導(dǎo)管、導(dǎo)絲等要求一次性使用器材不得重復(fù)使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格消毒，防止醫(yī)源性感染。介入設(shè)備及器材的維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護(hù)、校準(zhǔn)、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。介入診療醫(yī)護(hù)人員應(yīng)相對(duì)固定，獨(dú)立排班。能提供臨床24小時(shí)介入治療服務(wù)。未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項(xiàng)扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。不能提供相應(yīng)服務(wù)不得分。15分5分7分6分7分7分10分7分5分5分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值放射介入診療管理。介入診療術(shù)后隨訪(fǎng)。介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負(fù)責(zé)人，負(fù)責(zé)介入診療的質(zhì)量控制。技術(shù)人員需接受DSA的專(zhuān)業(yè)技術(shù)培訓(xùn)，熟悉造影專(zhuān)業(yè)知識(shí)，熟練掌握X線(xiàn)機(jī)、電視錄像機(jī)的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了解機(jī)器的維護(hù)與保養(yǎng)。護(hù)理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)及流程，并為介入手術(shù)做好器械，導(dǎo)管、附件、藥物及造影劑等準(zhǔn)備工作，配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導(dǎo)管清洗、整理和消毒。介入診療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，禁忌證。實(shí)行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。①術(shù)前：應(yīng)進(jìn)行患者訪(fǎng)視，術(shù)前討論，病情評(píng)估，病人或病人家屬談話(huà)、簽署手術(shù)同意書(shū)等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時(shí)告知家屬或委托人。③術(shù)后：觀(guān)察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。介入報(bào)告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱(chēng)醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽(yáng)性者實(shí)施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。介入手術(shù)的全過(guò)程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。科室實(shí)施差錯(cuò)事故登記，并對(duì)事故原因進(jìn)行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時(shí)組織討論，從中吸取教訓(xùn)，提高介入治療質(zhì)量。建立完善的術(shù)后隨訪(fǎng)制度。普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進(jìn)行隨訪(fǎng)，并作好隨訪(fǎng)記錄。已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪(fǎng)次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通，對(duì)發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時(shí)實(shí)施干預(yù)措施。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查護(hù)士技能操作及介入相應(yīng)理論知識(shí)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分7分10分10分50分10分10分10分4分6分6分六、安全防護(hù)與持續(xù)改進(jìn)（100分）環(huán)境防護(hù)與個(gè)人防護(hù)達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)?？剖遗鋫洌妫┞毜墓芾砣藛T，負(fù)責(zé)放射診療的安全防護(hù)工作?？剖叶ㄆ趯?duì)放射診療工作場(chǎng)所、放射源等未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分15分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值儲(chǔ)存場(chǎng)所和防護(hù)設(shè)施進(jìn)行放射防護(hù)檢測(cè)，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標(biāo)準(zhǔn)。放射源儲(chǔ)存場(chǎng)所應(yīng)當(dāng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴(yán)格，檢查及時(shí)，賬目清楚。賬物相符，記錄資料完整。放射診療工作人員應(yīng)當(dāng)按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人課題計(jì)?？剖野聪嚓P(guān)規(guī)定和標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)放射診療工作人員進(jìn)行上崗前、在崗期間和離崗時(shí)的健康檢查，定期進(jìn)行專(zhuān)業(yè)及防護(hù)知識(shí)培訓(xùn)，并分別建立個(gè)人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓(xùn)檔案。放射診療工作人員對(duì)患者和受檢者進(jìn)行醫(yī)療照射時(shí)，應(yīng)當(dāng)遵守醫(yī)療照射正當(dāng)化和放射防護(hù)最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴(yán)格控制受照劑量；對(duì)鄰近照射野的敏感器官和組織進(jìn)行屏蔽防護(hù)，并事先告知患者或受檢者輻射對(duì)健康的影響。實(shí)施放射診斷檢查前應(yīng)當(dāng)對(duì)不同檢查方法進(jìn)行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對(duì)人體健康影響較小的診斷技術(shù)。科室制定防范和處置放射事件的應(yīng)急預(yù)案；發(fā)生放射事件后應(yīng)當(dāng)立即采取有交應(yīng)急救援和控制措施，防止事件的擴(kuò)大和蔓延。發(fā)生放射事件時(shí)，科室應(yīng)及時(shí)進(jìn)行調(diào)查處理，如實(shí)記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時(shí)報(bào)告衛(wèi)生行政部門(mén)和有關(guān)部門(mén)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15分13分15分12分12分10分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）根據(jù)國(guó)家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。介入診療醫(yī)院感染防控。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實(shí)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。一次性使用導(dǎo)管、導(dǎo)絲，不得重復(fù)使用。各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢測(cè)合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要求將植入體條形碼（產(chǎn)品編號(hào)）貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門(mén)審批的產(chǎn)品，其說(shuō)明書(shū)上未界定為一次性使用的導(dǎo)管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進(jìn)行處理。使用過(guò)的各類(lèi)導(dǎo)管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗、蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測(cè)合格，注明滅未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分8分15分8分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值繼續(xù)教育與培訓(xùn)。八、大型儀器、設(shè)備的管理與持續(xù)改進(jìn)（50分）加強(qiáng)儀器設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)工作，加強(qiáng)協(xié)作維修。菌的程序進(jìn)行處理。 傳染病人使用過(guò)的導(dǎo)管不得使用。 必須進(jìn)行靜脈導(dǎo)管所致血行感染的監(jiān)測(cè)，并有專(zhuān)人負(fù)責(zé)。醫(yī)護(hù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進(jìn)行無(wú)害化處理。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。 大型設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)進(jìn)行專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，并取得上崗許可證。 科室必須接受設(shè)備部維修人員的技術(shù)指導(dǎo)和管理要求?？剖覒?yīng)將大型設(shè)備操作進(jìn)程制成操作手冊(cè)或上墻明示?？剖覒?yīng)定期對(duì)大型設(shè)備的功能狀態(tài)進(jìn)行檢查?？剖覒?yīng)制定大型設(shè)備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。積極配合設(shè)備部建立大型設(shè)備檔案。擬定維修備品、備件的申購(gòu)計(jì)劃。對(duì)擬降檔使用或報(bào)廢的儀器設(shè)備，提出意見(jiàn)和建設(shè)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)護(hù)人員接受培訓(xùn)記錄視其情況酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查培訓(xùn)記錄，查看上崗資格證，視其情況酌情扣分。未按定執(zhí)行不得分。未按定執(zhí)行不得分。查看相關(guān)規(guī)定，無(wú)處罰規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分15分8分8分5分5分5分4分8分6分6分8分8分九、專(zhuān)科醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)。（100分）介入診療技術(shù)。三級(jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。已開(kāi)展的介入診療項(xiàng)目，能充分滿(mǎn)足臨床需要。積極增加介入診療項(xiàng)目，滿(mǎn)足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展?？剖冶仨毻瓿扇?jí)醫(yī)院評(píng)審技術(shù)指標(biāo)。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未達(dá)到技術(shù)指標(biāo)酌情扣分。25分25分50分檢驗(yàn)科醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值一、科室管理（50分）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和崗位職責(zé)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預(yù)案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。建立衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。學(xué)科帶頭人的專(zhuān)業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)