【正文】 查項目患者準備須知”，并在預約時告知患者及相應(yīng)臨床科室；②特殊檢查項目預約時間不超過48小時；③科室對臨床醫(yī)師影像/造影檢查申請單進行審查；④做好影像/造影的藥品、試劑及藥物過敏試驗準備；⑤做好藥物、試劑過敏等突發(fā)事件的搶救預案。影像/造影照射期間質(zhì)量控制：①科室制定各專業(yè)影像/造影操作流程；②影像技術(shù)人員應(yīng)嚴格執(zhí)行影像/造影標準流程；③科室負責對影像/造影程序進行評審和確認。影像/造影照射后質(zhì)量控制：①影像照射結(jié)果的審核、發(fā)布、評價和解釋由專人負責；②影像照射后相關(guān)放射藥品或其他醫(yī)療廢棄物按照《醫(yī)院感染管理辦法》和國家生物安全要求進行處理；③影像/造影完畢后設(shè)備應(yīng)回復到起始功能狀態(tài)。建立差錯及事故登記制度。對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高診療質(zhì)量。影像/造影報告發(fā)放及時，診斷準確，書寫規(guī)范。①急診影像檢查結(jié)果報告時間≤30分鐘；②常規(guī)影像檢查結(jié)果報告時間≤2小時；③大型影像設(shè)備（CT、MRI、DSA）、各種造影檢查報告時間≤48小時。對錯誤的診斷報告分級審核及簽字。對錯誤的診斷報告有上級醫(yī)師的更正重新報告及簽字?？剖覒?yīng)對影像/造影報告陽性率進行統(tǒng)計，并有陽性率分析報告及改進措施。每周應(yīng)進行疑難病例集體讀片及討論，必要時邀請臨床科室共同參與。影像資料的保存、使用與借閱按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。定期開展臨床隨訪，科主任或?qū)I(yè)負責人至少每半年向臨床主動征求意見，提供改進服務(wù)，滿足臨床工作需求。建立科室儀器校準、保養(yǎng)操作規(guī)程，并未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未按照相關(guān)要求執(zhí)行視其情況酌情扣分。未建立相應(yīng)事故登記不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。抽查影像/造影報告單，未在規(guī)定時間內(nèi)發(fā)放報告不得分。抽查影像/造影報告單，無分級審核及簽字不得分。無更正報告及簽字制度不得分。無陽性率統(tǒng)計報告不得分，無相應(yīng)分析及改進措施不得分。無疑難病例讀片及討論不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。無相應(yīng)校準、保養(yǎng)記錄不得分。50分50分50分30分10分8分8分10分14分3分5分3分評價指標評價要點評價方法分值加強危險品控制。有完整的校準、保養(yǎng)記錄。科室應(yīng)有專人負責大型設(shè)備、儀器的保養(yǎng)及校準。要求強檢的計量器具應(yīng)定期強檢，及時淘汰驗定不合格的設(shè)備。對需要校準的儀器和對臨床檢查結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分3分3分五、放射介入診療質(zhì)量控制與持續(xù)改進（200分）建立并完善放射介入室各項規(guī)章制度。放射介入診療設(shè)備及器材要求。放射介入診療人員要求。執(zhí)行各種介入手術(shù)臨床路徑時必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，重點是：介入手術(shù)圍手術(shù)期制度（包括介入手術(shù)前訪視病人、手術(shù)前對病人病情評估，介入手術(shù)前與病人、病人家屬談話和簽字；對危重疑難病例，有手術(shù)前討論或向上級醫(yī)師咨詢等），診斷結(jié)論報告審核制度，介入器材管理和登記制度，介入器材消毒滅菌制度、DSA操作及保養(yǎng)制度，差錯事故登記及分析制度，財產(chǎn)保管及經(jīng)濟核算制度，術(shù)后隨訪制度，介入治療質(zhì)量控制制度。設(shè)置獨立的介入診療室，三區(qū)劃分明確，標識清楚。除配備介入相關(guān)設(shè)備外，應(yīng)配置高壓注射器、心電監(jiān)護儀、供氧設(shè)備、各種常用藥品及急救藥品箱。開展介入所用放射設(shè)備均應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，且經(jīng)過檢測達到防護要求方可使用，要有《大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》及《射線裝置工作許可證》。建立介入診療器材登記制度、保證器材來源可追溯、不違規(guī)重復使用一次性介入診療器材。各種導管、導絲等要求一次性使用器材不得重復使用，各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為合格產(chǎn)品。一次性使用器材使用后要求將植入體的條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者介入手術(shù)記錄里以備查。術(shù)前、術(shù)中應(yīng)嚴格消毒，防止醫(yī)源性感染。介入設(shè)備及器材的維護、校準、保養(yǎng)按照放射診療設(shè)備及器材維護、校準、保養(yǎng)規(guī)定執(zhí)行。介入診療醫(yī)護人員應(yīng)相對固定，獨立排班。能提供臨床24小時介入治療服務(wù)。未建立相應(yīng)規(guī)章制度，缺一項扣1分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。不能提供相應(yīng)服務(wù)不得分。15分5分7分6分7分7分10分7分5分5分評價指標評價要點評價方法分值放射介入診療管理。介入診療術(shù)后隨訪。介入診療技術(shù)應(yīng)有具體的技術(shù)負責人，負責介入診療的質(zhì)量控制。技術(shù)人員需接受DSA的專業(yè)技術(shù)培訓，熟悉造影專業(yè)知識，熟練掌握X線機、電視錄像機的操作，熟練掌握工作站的操作流程、膠片的沖洗技術(shù)及高壓注射技術(shù)，了解機器的維護與保養(yǎng)。護理人員應(yīng)熟悉介入手術(shù)操作技術(shù)及流程，并為介入手術(shù)做好器械，導管、附件、藥物及造影劑等準備工作，配合手術(shù)醫(yī)生作好突發(fā)意外事件的搶救，做好術(shù)后手術(shù)器械、導管清洗、整理和消毒。介入診療應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證，禁忌證。實行介入圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風險。①術(shù)前：應(yīng)進行患者訪視，術(shù)前討論，病情評估，病人或病人家屬談話、簽署手術(shù)同意書等工作流程。②術(shù)中：介入診療手術(shù)操作應(yīng)嚴格遵守操作規(guī)程，意外處理措施果斷、合理，介入方式改變等應(yīng)及時告知家屬或委托人。③術(shù)后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。做好患者術(shù)后相關(guān)治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。介入報告需經(jīng)主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師審核并簽發(fā)。影像診斷陽性者實施手術(shù)、診斷，病理追蹤，提高介入手術(shù)、病理、診斷符合率。介入手術(shù)的全過程應(yīng)及時、準確地記錄在病歷中。科室實施差錯事故登記，并對事故原因進行分析，有登記分析記錄。重視臨界事故，及時組織討論，從中吸取教訓，提高介入治療質(zhì)量。建立完善的術(shù)后隨訪制度。普通病人應(yīng)在術(shù)后1～3天進行隨訪，并作好隨訪記錄。已發(fā)生或可疑有并發(fā)癥者應(yīng)根據(jù)病情增加隨訪次數(shù)，并與術(shù)者或病室醫(yī)師保持聯(lián)系和溝通，對發(fā)生明顯并發(fā)癥的患者應(yīng)及時實施干預措施。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查護士技能操作及介入相應(yīng)理論知識。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3分7分10分10分50分10分10分10分4分6分6分六、安全防護與持續(xù)改進（100分）環(huán)境防護與個人防護達到標準?？剖遗鋫洌妫┞毜墓芾砣藛T，負責放射診療的安全防護工作。科室定期對放射診療工作場所、放射源等未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分15分評價指標評價要點評價方法分值儲存場所和防護設(shè)施進行放射防護檢測，保證輻射水平符合有關(guān)規(guī)定或者標準。放射源儲存場所應(yīng)當有專人負責，有完善的存入、領(lǐng)取、歸還登記和檢查的制度，做到交接嚴格，檢查及時，賬目清楚。賬物相符，記錄資料完整。放射診療工作人員應(yīng)當按照有關(guān)規(guī)定佩戴個人課題計?？剖野聪嚓P(guān)規(guī)定和標準，對放射診療工作人員進行上崗前、在崗期間和離崗時的健康檢查，定期進行專業(yè)及防護知識培訓，并分別建立個人劑量、職業(yè)健康管理和教育培訓檔案。放射診療工作人員對患者和受檢者進行醫(yī)療照射時，應(yīng)當遵守醫(yī)療照射正當化和放射防護最優(yōu)化的原則，有明確的醫(yī)療目的，嚴格控制受照劑量；對鄰近照射野的敏感器官和組織進行屏蔽防護，并事先告知患者或受檢者輻射對健康的影響。實施放射診斷檢查前應(yīng)當對不同檢查方法進行利弊分析，在保證診斷效果的前提下，優(yōu)先采用對人體健康影響較小的診斷技術(shù)?？剖抑贫ǚ婪逗吞幹梅派涫录膽?yīng)急預案；發(fā)生放射事件后應(yīng)當立即采取有交應(yīng)急救援和控制措施，防止事件的擴大和蔓延。發(fā)生放射事件時，科室應(yīng)及時進行調(diào)查處理，如實記錄，并按照有關(guān)規(guī)定及時報告衛(wèi)生行政部門和有關(guān)部門。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。15分13分15分12分12分10分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（100分）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。介入診療醫(yī)院感染防控。按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求，落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準，嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。一次性使用導管、導絲，不得重復使用。各種植入體內(nèi)材料如支架、彈簧圈等應(yīng)為檢測合格產(chǎn)品，一次性使用。使用后要求將植入體條形碼（產(chǎn)品編號）貼在病歷里或者手術(shù)記錄里以備查。國家藥品監(jiān)督管理部門審批的產(chǎn)品，其說明書上未界定為一次性使用的導管，應(yīng)按去污染、清洗、滅菌的程序進行處理。使用過的各類導管必須經(jīng)含酶清洗液浸泡、清洗、蒸餾水高壓沖洗，高壓氣槍干燥后用紙塑袋密封，環(huán)氧乙烷滅菌，檢測合格，注明滅未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。8分8分15分8分評價指標評價要點評價方法分值繼續(xù)教育與培訓。八、大型儀器、設(shè)備的管理與持續(xù)改進（50分）加強儀器設(shè)備的日常維護保養(yǎng)工作，加強協(xié)作維修。菌的程序進行處理。 傳染病人使用過的導管不得使用。 必須進行靜脈導管所致血行感染的監(jiān)測，并有專人負責。醫(yī)護人員必須嚴格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護。醫(yī)療廢物必須按規(guī)定進行無害化處理。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。 大型設(shè)備在使用前，相關(guān)技術(shù)人員應(yīng)進行專業(yè)培訓，并取得上崗許可證。 科室必須接受設(shè)備部維修人員的技術(shù)指導和管理要求?？剖覒?yīng)將大型設(shè)備操作進程制成操作手冊或上墻明示?？剖覒?yīng)定期對大型設(shè)備的功能狀態(tài)進行檢查?？剖覒?yīng)制定大型設(shè)備違規(guī)操作的處罰規(guī)定。積極配合設(shè)備部建立大型設(shè)備檔案。擬定維修備品、備件的申購計劃。對擬降檔使用或報廢的儀器設(shè)備，提出意見和建設(shè)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)護人員接受培訓記錄視其情況酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查培訓記錄，查看上崗資格證，視其情況酌情扣分。未按定執(zhí)行不得分。未按定執(zhí)行不得分。查看相關(guān)規(guī)定，無處罰規(guī)定不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分15分8分8分5分5分5分4分8分6分6分8分8分九、?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進。（100分）介入診療技術(shù)。三級醫(yī)院評審技術(shù)指標。已開展的介入診療項目，能充分滿足臨床需要。積極增加介入診療項目，滿足臨床醫(yī)療技術(shù)發(fā)展?？剖冶仨毻瓿扇夅t(yī)院評審技術(shù)指標。未按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未達到技術(shù)指標酌情扣分。25分25分50分檢驗科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標準評價指標評價要點評價方法分值一、科室管理（50分）嚴格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章。 建立健全各項規(guī)章制度和崗位職責。醫(yī)務(wù)人員嚴格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范和常規(guī)。制定本科室突發(fā)事件，應(yīng)急預案（醫(yī)療和非醫(yī)療事件）及醫(yī)療救援任務(wù)。建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊建設(shè)制度、繼續(xù)教育制度并組織實施。學科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)