【正文】 醫(yī)護人員嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程和消毒隔離制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2實施手術操作前必須進行血源性感染疾病的實驗室符合檢查。未進行相關實驗室檢查不得分。3手術器具及物品的清洗、消毒、滅菌應符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術規(guī)范》要求。未按要求進行清潔消毒滅菌不得分。2每日進行濕式清掃和紫外線消毒，每周空氣消毒，每月細菌培養(yǎng)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標識清楚。未嚴格執(zhí)行分級分類管理不得分。2產房醫(yī)院感染防控。區(qū)域劃分符合要求，標識清楚，環(huán)境符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標準》。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2分娩室、待產室空氣質量符合要求，定期進行檢測?？諝赓|量不符合要求不得分。3連臺接生時應對分娩室及產床進行清潔、消毒處理。未按要求進行清潔、消毒不得分3根據標準預防的原則實施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產婦，應隔離待產、分娩，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須無害化處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3建立清潔消毒制度，分娩后進行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。未按規(guī)定進行操作不得分。2使用的喉鏡等每月隨機進行細菌學檢測，有記錄。未對喉鏡等進行檢測不得分。2母嬰病區(qū)醫(yī)院感染防控。三區(qū)劃分清楚，溫濕度符合要求，室內空氣質量和消毒符合要求，并有登記。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3醫(yī)護人員嚴格執(zhí)行無菌技術操作，所有產婦和嬰兒的用品必須一人一用一消毒或滅菌。未嚴格執(zhí)行無菌操作不得分。3特殊感染產婦或患兒需進行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3嚴格執(zhí)行預防、控制呼吸機相關性肺炎，血管內導管所致血行感染、留置導管所致感染的各項措施。出現(xiàn)相應感染未及時采取相應措施，或措施不當視其情況酌情扣分。4加強耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實行監(jiān)控。未按規(guī)定進行實施監(jiān)控不得分。3可重復使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3患兒衣物，醫(yī)療廢物、廢水分類管理，標識清楚。未對醫(yī)療廢物的進行分類處理不得分。2內鏡醫(yī)院感染防控。內鏡器械的清洗、消毒嚴格按照《內鏡清洗消毒技術操作規(guī)范》執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2教育與培訓。醫(yī)務人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。每年抽查醫(yī)護人員醫(yī)院感染培訓記錄，一人未完成培訓的不得分。3八、手術治療管理與持續(xù)改進（150分)150實行手術分級管理，確保手術質量。實行手術四級管理制度未實行手術分級管理制度的不得分。7建立科室手術醫(yī)師資格分級授權管理制度與規(guī)范，責任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價與再授權的機制，嚴禁未經授權越級手術。未建立分級授權管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價機制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實施手術不得分。15特殊手術根據不同類型分別嚴格執(zhí)行科主任、醫(yī)務科、院長三級審批制度。一次未執(zhí)行審批制度不得分。8實行圍手術期質量控制，規(guī)避手術風險。術前：應對患者診斷、手術適應癥，術式選擇進行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學科。各種知情同意落實到位，手術前各項查對無誤。擇期手術患者，手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應在術前一天與患者或代理人交代手術和麻醉有關事項。未嚴格按照術前準備進行評估，未落實知情同意，未進行各項查對，無術前談話內容記錄的視其情況酌情扣分。25術中：手術操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術式改變等及時告知家屬或委托人。未按規(guī)定操作，未及時與家屬或委托人進行溝通、告知的不得分25術后：觀察及時、嚴密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術醫(yī)師應在術后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術后治療與護理計劃工作，并記錄在病歷中。術后無手術醫(yī)師查看病人相關記錄不得分，無手術后治療與護理計劃不得分。25手術的全過程應及時、準確地記錄在病歷中。認真填報《手術安全核查表》與《手術風險評估表》，規(guī)避手術風險。手術過程記錄不及時，描述不清楚酌情扣分。8大型手術或危重患者事項“危重程度評分”制度，達到ICU標準的送ICU。麻醉復蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。無術后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。5加強“二次手術”管理，建立“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。無“非計劃再次手術”相關分析記錄不得分。12積極做好術后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術后生活質量。術后積極做好康復教育、功能鍛煉指導，并建立隨訪。無術后康復教育，功能鍛煉指導不得分，未建立隨訪機制不得分。20九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進（100分）100婦科內鏡診療技術。嚴格掌握婦科內鏡使用指征。未嚴格掌握使用指征的不得分。8嚴格掌握婦科內鏡技術操作規(guī)范。未嚴格掌握技術操作規(guī)范執(zhí)行的不得分。8嚴格做好婦科內鏡清洗、消毒工作。未按《規(guī)范》做好清洗消毒工作的不得分。5不斷開展婦科內鏡下診斷和治療項目。未深入開展腔鏡下各種項目的不得分。4二級醫(yī)院評審技術指標?？剖冶仨毻瓿啥夅t(yī)院評審技術指標。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。25臨床路徑及單病種質量控制。子宮平滑肌瘤行經腹或腹腔鏡下子宮全/次全切除術。輸卵管妊娠行腹腔鏡或開腹輸卵管切除術或輸卵管切開取胚術。計劃性剖宮產行子宮下段剖宮產術。胎膜早破行陰道分娩。卵巢良性腫瘤行卵巢囊腫剝除術或附件切除術。根據環(huán)節(jié)質量，未達要求酌情扣分。將平均住院日、診療效果、30日內再住院率、非計劃再手術率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率納入監(jiān)測，建立臺賬。每季度匯總與分析，提出改進措施。25醫(yī)院對科室有明確的質量與安全指標，醫(yī)院與科室定期評價，有持續(xù)改進的效果。：住院重點疾病的總例數、死亡例數、兩周與一個月內再住院、非預期手術例數等；出院患者平均住院日。患者安全類指標：單病種質量監(jiān)測指標；合理用藥監(jiān)測指標；醫(yī)院感染控制質量監(jiān)測指標。，衡量本科室的醫(yī)療服務能力與質量水平。，建立本科室的質量與安全指標并定期分析，對有針對性的改進措施。、分析，查找原因，提出整改意見并落實。次月進一步追蹤檢查，仍然不能達標，誡勉談話，加倍扣分，再檢查，直至指標正向變化。259