【正文】 醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程和消毒隔離制度。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2實(shí)施手術(shù)操作前必須進(jìn)行血源性感染疾病的實(shí)驗(yàn)室符合檢查。未進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查不得分。3手術(shù)器具及物品的清洗、消毒、滅菌應(yīng)符合《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》要求。未按要求進(jìn)行清潔消毒滅菌不得分。2每日進(jìn)行濕式清掃和紫外線消毒，每周空氣消毒，每月細(xì)菌培養(yǎng)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理、標(biāo)識清楚。未嚴(yán)格執(zhí)行分級分類管理不得分。2產(chǎn)房醫(yī)院感染防控。區(qū)域劃分符合要求，標(biāo)識清楚，環(huán)境符合《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2分娩室、待產(chǎn)室空氣質(zhì)量符合要求，定期進(jìn)行檢測?？諝赓|(zhì)量不符合要求不得分。3連臺接生時(shí)應(yīng)對分娩室及產(chǎn)床進(jìn)行清潔、消毒處理。未按要求進(jìn)行清潔、消毒不得分3根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則實(shí)施消毒隔離。對患有或疑似傳染病的產(chǎn)婦，應(yīng)隔離待產(chǎn)、分娩，所有物品嚴(yán)格按照消毒滅菌要求單獨(dú)處理；用后的一次性用品及胎盤必須無害化處理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3建立清潔消毒制度，分娩后進(jìn)行常規(guī)擦拭消毒和紫外線照射。未按規(guī)定進(jìn)行操作不得分。2使用的喉鏡等每月隨機(jī)進(jìn)行細(xì)菌學(xué)檢測，有記錄。未對喉鏡等進(jìn)行檢測不得分。2母嬰病區(qū)醫(yī)院感染防控。三區(qū)劃分清楚，溫濕度符合要求，室內(nèi)空氣質(zhì)量和消毒符合要求，并有登記。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3醫(yī)護(hù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作，所有產(chǎn)婦和嬰兒的用品必須一人一用一消毒或滅菌。未嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作不得分。3特殊感染產(chǎn)婦或患兒需進(jìn)行隔離。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎，血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)管所致感染的各項(xiàng)措施。出現(xiàn)相應(yīng)感染未及時(shí)采取相應(yīng)措施，或措施不當(dāng)視其情況酌情扣分。4加強(qiáng)耐藥菌感染管理，對感染及其高危因素實(shí)行監(jiān)控。未按規(guī)定進(jìn)行實(shí)施監(jiān)控不得分。3可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。3患兒衣物，醫(yī)療廢物、廢水分類管理，標(biāo)識清楚。未對醫(yī)療廢物的進(jìn)行分類處理不得分。2內(nèi)鏡醫(yī)院感染防控。內(nèi)鏡器械的清洗、消毒嚴(yán)格按照《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》執(zhí)行。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。2教育與培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。每年抽查醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄，一人未完成培訓(xùn)的不得分。3八、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)（150分)150實(shí)行手術(shù)分級管理，確保手術(shù)質(zhì)量。實(shí)行手術(shù)四級管理制度未實(shí)行手術(shù)分級管理制度的不得分。7建立科室手術(shù)醫(yī)師資格分級授權(quán)管理制度與規(guī)范，責(zé)任到每一位醫(yī)師，有定期能力評價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制，嚴(yán)禁未經(jīng)授權(quán)越級手術(shù)。未建立分級授權(quán)管理制度與規(guī)范不得分，無定期評價(jià)機(jī)制不得分，發(fā)現(xiàn)有違規(guī)越級實(shí)施手術(shù)不得分。15特殊手術(shù)根據(jù)不同類型分別嚴(yán)格執(zhí)行科主任、醫(yī)務(wù)科、院長三級審批制度。一次未執(zhí)行審批制度不得分。8實(shí)行圍手術(shù)期質(zhì)量控制，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前：應(yīng)對患者診斷、手術(shù)適應(yīng)癥，術(shù)式選擇進(jìn)行充分評估，特別注重患者其他系統(tǒng)并發(fā)癥和所涉交叉學(xué)科。各種知情同意落實(shí)到位，手術(shù)前各項(xiàng)查對無誤。擇期手術(shù)患者，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師應(yīng)在術(shù)前一天與患者或代理人交代手術(shù)和麻醉有關(guān)事項(xiàng)。未嚴(yán)格按照術(shù)前準(zhǔn)備進(jìn)行評估，未落實(shí)知情同意，未進(jìn)行各項(xiàng)查對，無術(shù)前談話內(nèi)容記錄的視其情況酌情扣分。25術(shù)中：手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時(shí)告知家屬或委托人。未按規(guī)定操作，未及時(shí)與家屬或委托人進(jìn)行溝通、告知的不得分25術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在術(shù)后三天查看病人，并有記錄。做好患者手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃工作，并記錄在病歷中。術(shù)后無手術(shù)醫(yī)師查看病人相關(guān)記錄不得分，無手術(shù)后治療與護(hù)理計(jì)劃不得分。25手術(shù)的全過程應(yīng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中。認(rèn)真填報(bào)《手術(shù)安全核查表》與《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表》，規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。手術(shù)過程記錄不及時(shí)，描述不清楚酌情扣分。8大型手術(shù)或危重患者事項(xiàng)“危重程度評分”制度，達(dá)到ICU標(biāo)準(zhǔn)的送ICU。麻醉復(fù)蘇后或ICU病人回病房必須有交接記錄。無術(shù)后患者評估不得分，無送返病房交接記錄不得分。5加強(qiáng)“二次手術(shù)”管理，建立“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。無“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)分析記錄不得分。12積極做好術(shù)后教育、功能鍛煉和隨訪，努力提高患者術(shù)后生活質(zhì)量。術(shù)后積極做好康復(fù)教育、功能鍛煉指導(dǎo)，并建立隨訪。無術(shù)后康復(fù)教育，功能鍛煉指導(dǎo)不得分，未建立隨訪機(jī)制不得分。20九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進(jìn)（100分）100婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)。嚴(yán)格掌握婦科內(nèi)鏡使用指征。未嚴(yán)格掌握使用指征的不得分。8嚴(yán)格掌握婦科內(nèi)鏡技術(shù)操作規(guī)范。未嚴(yán)格掌握技術(shù)操作規(guī)范執(zhí)行的不得分。8嚴(yán)格做好婦科內(nèi)鏡清洗、消毒工作。未按《規(guī)范》做好清洗消毒工作的不得分。5不斷開展婦科內(nèi)鏡下診斷和治療項(xiàng)目。未深入開展腔鏡下各種項(xiàng)目的不得分。4二級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)?？剖冶仨毻瓿啥夅t(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分。25臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。子宮平滑肌瘤行經(jīng)腹或腹腔鏡下子宮全/次全切除術(shù)。輸卵管妊娠行腹腔鏡或開腹輸卵管切除術(shù)或輸卵管切開取胚術(shù)。計(jì)劃性剖宮產(chǎn)行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。胎膜早破行陰道分娩。卵巢良性腫瘤行卵巢囊腫剝除術(shù)或附件切除術(shù)。根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分。將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、非計(jì)劃再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥、死亡率納入監(jiān)測，建立臺賬。每季度匯總與分析，提出改進(jìn)措施。25醫(yī)院對科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室定期評價(jià)，有持續(xù)改進(jìn)的效果。：住院重點(diǎn)疾病的總例數(shù)、死亡例數(shù)、兩周與一個(gè)月內(nèi)再住院、非預(yù)期手術(shù)例數(shù)等；出院患者平均住院日。患者安全類指標(biāo)：單病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)；合理用藥監(jiān)測指標(biāo)；醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)。，衡量本科室的醫(yī)療服務(wù)能力與質(zhì)量水平。，建立本科室的質(zhì)量與安全指標(biāo)并定期分析，對有針對性的改進(jìn)措施。、分析，查找原因，提出整改意見并落實(shí)。次月進(jìn)一步追蹤檢查，仍然不能達(dá)標(biāo)，誡勉談話，加倍扣分，再檢查，直至指標(biāo)正向變化。259