【正文】 檢查第一季度的各種種討論病歷，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。5月份抽查危重病人的上級(jí)查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄；病危通知書(shū)，搶救記錄等。6月份落實(shí)術(shù)前病情評(píng)估制度與術(shù)前討論制度在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等的評(píng)估。患者術(shù)前病情的評(píng)估的重點(diǎn)范圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估術(shù)前準(zhǔn)備臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式明確是否需要分次完成手術(shù)等。檢查病歷記錄情況對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)及培訓(xùn)記錄。7月份 ①談話制度方面。手術(shù)病人術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的談話制度，手術(shù)病人48小時(shí)談話，患方簽字的及時(shí)性、特殊檢查、特殊治療前的談話，病情危重告知，被授權(quán)于病案簽名的一致。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄。8月份合理用藥，包括抗生素專項(xiàng)治理和用藥的情況分析及病情處置等。9月份病程記錄方面。包括三級(jí)查房制度、病程記錄記載要求對(duì)檢查、化驗(yàn)的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點(diǎn)檢查鑒別診斷診療計(jì)劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書(shū)寫的檢查。會(huì)診及轉(zhuǎn)診記錄及時(shí)性、完整性。10月份①歸檔病歷的評(píng)分；②討論病歷的書(shū)寫。11月份手術(shù)分級(jí)動(dòng)態(tài)管理、考核、授權(quán)等12月份一年來(lái)醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績(jī)，改正缺點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)。五、定期召開(kāi)質(zhì)管小組會(huì)議，及時(shí)反饋和總結(jié)。每次檢查后及時(shí)反，每月檢查的存在問(wèn)題以季度書(shū)面總結(jié)，并在每季召開(kāi)質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議反饋上把科室存在問(wèn)題提出大家討論，提出整改方案2017住院部質(zhì)量控制計(jì)劃一、需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)，首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、分級(jí)護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書(shū)寫規(guī)范、查對(duì)制度、抗菌藥物分級(jí)管理制度、知情同意談話制度等。，牢固樹(shù)立質(zhì)量和安全意識(shí)，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識(shí)和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。醫(yī)務(wù)人員“基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)、基本技能”必須人人達(dá)標(biāo)。（二）病歷書(shū)寫1.《病歷書(shū)寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會(huì)，《住院病歷質(zhì)量檢查評(píng)分表》講解和學(xué)習(xí)。字跡的清楚性。，包括上級(jí)醫(yī)生的醫(yī)療指示，疑難危重病人的討論記錄，危重?fù)尵炔∪说膿尵扔涗?，重要化?yàn)、特殊檢查和病理結(jié)果的記錄和分析，會(huì)診記錄、死亡記錄和死亡討論記錄等。，包括住院病人48小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)保患者自費(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無(wú)記錄和藥物的不良反應(yīng)有無(wú)報(bào)告和記錄，處方〈包括精神、麻醉處方〉的合格率等。，項(xiàng)目是否完整。（三）護(hù)理及醫(yī)院感染管理 1．各班職責(zé)落實(shí)情況。2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。3．?？谱o(hù)理到位情況。4．病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全。5．護(hù)理文書(shū)書(shū)寫的規(guī)范性。6．急救藥品、器械的管理。7．醫(yī)院感染突發(fā)事件應(yīng)急處理能力。8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。9．清潔、消毒、滅菌執(zhí)行情況。10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。11．抗菌藥物合理使用。12．一次性無(wú)菌物品是否按規(guī)范使用。13．多重耐藥菌的預(yù)防與控制。14．醫(yī)療廢物的管理。15．加強(qiáng)醫(yī)院感染預(yù)防與控制的各項(xiàng)工作。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)加強(qiáng)對(duì)科室的質(zhì)量管理、檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督。2．科室實(shí)施全程質(zhì)量管理，重視基礎(chǔ)質(zhì)量，加強(qiáng)環(huán)節(jié)質(zhì)量，保證終末質(zhì)量。樹(shù)立全員質(zhì)量和安全意識(shí)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾?。?yán)重藥物不良反應(yīng)的管理，病歷書(shū)寫中的及時(shí)性和完整性的管理，治療知情同意記錄的規(guī)范性的管理，醫(yī)院感染的管理。治療的合理性等。3．認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評(píng)價(jià)、反饋。每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級(jí)進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評(píng)估，年底總結(jié)檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。4．科室每月組織醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行“三基”培訓(xùn)。每季度組織技能操作考核。5．加強(qiáng)《病歷書(shū)寫規(guī)范》和《醫(yī)療事故處理辦法》的學(xué)習(xí)和領(lǐng)會(huì)。嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書(shū)寫醫(yī)療文書(shū)?？浦魅螢榭剖裔t(yī)療質(zhì)量第一責(zé)任人，并確定住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任負(fù)責(zé)對(duì)科室病歷歸檔前進(jìn)行三級(jí)質(zhì)量檢查，查出缺陷及時(shí)反饋及改正。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每月進(jìn)行業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)一次，疑難、危重病例討論隨時(shí)進(jìn)行。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：依法執(zhí)業(yè)情況二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報(bào)告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實(shí)八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)和報(bào)告制度的落實(shí) 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份：急救技術(shù)掌握情況十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用急診科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗生素管理辦法本辦法適用于我科所有外科醫(yī)師，每隔半年在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)集體學(xué)習(xí)一次，并且在學(xué)習(xí)后由科主任以隨機(jī)提問(wèn)的方式加強(qiáng)記憶，對(duì)反復(fù)不能認(rèn)真學(xué)習(xí)及記憶的同志給予經(jīng)濟(jì)處罰。：并非所有手術(shù)都需要預(yù)防性使用抗菌藥物。Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)手術(shù)預(yù)防性使用抗生素比例不高于30%，具體應(yīng)用指征為：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)(術(shù)中會(huì)產(chǎn)生污染的手術(shù)，如支氣管和肺手術(shù))，消化道手術(shù)等(術(shù)前已有污染的手術(shù)，如開(kāi)放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴(yán)重的清潔大手術(shù)，如乳腺癌根治術(shù)、門靜脈高壓癥的巨脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù))，高危病人，如營(yíng)養(yǎng)不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。進(jìn)行生物醫(yī)學(xué)材料置入的手術(shù)如人造血管移植術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)、心臟瓣膜置換術(shù)等。：選擇什么樣的抗生素作為預(yù)防用藥，要根據(jù)手術(shù)的種類、部位、手術(shù)中可能污染傷口的細(xì)菌種類和本院常見(jiàn)病原菌的耐藥狀況來(lái)決定，應(yīng)從藥理學(xué)、微生物學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)四方面加以綜合考慮，理想的預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)具備以下條件：1）具有相應(yīng)的抗菌譜，對(duì)造成病人術(shù)后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用。2）在手術(shù)局部組織能達(dá)到足夠的濃度，具有足夠的半衰期，單劑量注射給藥即可產(chǎn)生足夠療效，短期用藥無(wú)不良反應(yīng)，與手術(shù)期間所用其他藥物無(wú)相互作用，耐藥菌株少，價(jià)廉。3）一般而言，β內(nèi)酰胺類抗生素毒副作用小，常作首選，不涉及空腔臟器的手術(shù)，如頭頸、乳房、四肢手術(shù)，應(yīng)主要針對(duì)革蘭氏陽(yáng)性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。涉及空腔臟器的手術(shù)，如胸腔、腹腔、盆腔手術(shù)，應(yīng)主要針對(duì)革蘭氏陰性桿菌，兼顧革蘭氏陽(yáng)性球菌，可選用廣譜青霉素或第二、三代頭孢菌素。涉及口腔、結(jié)腸、直腸、女性生殖器官的手術(shù)，污染重時(shí)可加用針對(duì)厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關(guān)節(jié)手術(shù)可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類或林可胺類抗菌藥物。、時(shí)間 ：接受清潔手術(shù)者，～2小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開(kāi)始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 m1)，可手術(shù)中給予第2劑?？咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)，總的預(yù)防用藥時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)，個(gè)別情況可延長(zhǎng)至72小時(shí)。手術(shù)時(shí)間較短(月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動(dòng)記錄地點(diǎn)主持者參加人員記錄者本次活動(dòng)內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題改進(jìn)目標(biāo)和措施效果評(píng)價(jià)，（主要對(duì)上月活動(dòng)改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評(píng)價(jià)、反饋）主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長(zhǎng)的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。本醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表由科主任負(fù)責(zé)，質(zhì)控員負(fù)責(zé)填寫。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)?？剖腋鶕?jù)醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容制訂每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)內(nèi)容。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問(wèn)題制訂整改措施，并對(duì)整改措施進(jìn)行效果評(píng)價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。每月底對(duì)科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，填寫每月醫(yī)療質(zhì)量控制總結(jié)，科主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每年底對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。二、存在傳染病漏報(bào)現(xiàn)象三、存在醫(yī)院感染病例漏報(bào)現(xiàn)象四、用抗菌素送標(biāo)本查藥敏科室根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查情況制訂整改措施一、加強(qiáng)教育、提高認(rèn)識(shí)二、加強(qiáng)業(yè)務(wù)培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力三、加強(qiáng)監(jiān)督檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理四、明確責(zé)任，加強(qiáng)責(zé)任追究五、扣除相應(yīng)的績(jī)效（20）六、科室通報(bào)批評(píng)