【正文】 療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。醫(yī)療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院48小時(shí)內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查房術(shù)前，術(shù)后上級醫(yī)師查房，重病人隨時(shí)請上級醫(yī)師查房。危重病人時(shí)隨時(shí)談。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組和相關(guān)質(zhì)控人員監(jiān)控。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時(shí)上報(bào)檢查結(jié)果，如連續(xù)不上報(bào)的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎(jiǎng)金掛鉤。3月份對住院30天的患者，做大查房重點(diǎn)，核查有無評價(jià)記錄。5月份抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄；病危通知書，搶救記錄等。7月份 ①談話制度方面。9月份病程記錄方面。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時(shí)反饋和總結(jié)。（二）病歷書寫1.《病歷書寫規(guī)范》的再學(xué)習(xí)和再領(lǐng)會，《住院病歷質(zhì)量檢查評分表》講解和學(xué)習(xí)。，包括住院病人48小時(shí)內(nèi)知情同意談話記錄，特殊檢查、治療的知情同意談話記錄，醫(yī)?；颊咦再M(fèi)、特殊藥品和器械知情同意談話記錄等。2．基礎(chǔ)護(hù)理符合率及并發(fā)癥發(fā)生率。6．急救藥品、器械的管理。10．手衛(wèi)生與自身防護(hù)落實(shí)。14．醫(yī)療廢物的管理。樹立全員質(zhì)量和安全意識，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理和監(jiān)督，關(guān)鍵環(huán)節(jié)包括疑難危重?fù)尵炔∪说墓芾怼Ｃ勘静v均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，年底總結(jié)檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。嚴(yán)格按規(guī)定及時(shí)、準(zhǔn)確、完整書寫醫(yī)療文書。每月醫(yī)療質(zhì)量控制重點(diǎn)一月份：依法執(zhí)業(yè)情況二月份：醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)療事故預(yù)防 三月份：醫(yī)療設(shè)備安全 四月份：用藥安全 五月份：危急值報(bào)告 六月份：輸血質(zhì)量 七月份：病房安全制度的落實(shí)八月份：藥品不良反應(yīng)監(jiān)測和報(bào)告制度的落實(shí) 九月份：醫(yī)囑制度十月份：消毒隔離制度的執(zhí)行情況 十一月份：急救技術(shù)掌握情況十二月份：一次性醫(yī)療器械的使用急診科手術(shù)患者預(yù)防性使用抗生素管理辦法本辦法適用于我科所有外科醫(yī)師，每隔半年在科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時(shí)集體學(xué)習(xí)一次，并且在學(xué)習(xí)后由科主任以隨機(jī)提問的方式加強(qiáng)記憶，對反復(fù)不能認(rèn)真學(xué)習(xí)及記憶的同志給予經(jīng)濟(jì)處罰。：選擇什么樣的抗生素作為預(yù)防用藥，要根據(jù)手術(shù)的種類、部位、手術(shù)中可能污染傷口的細(xì)菌種類和本院常見病原菌的耐藥狀況來決定，應(yīng)從藥理學(xué)、微生物學(xué)、臨床經(jīng)驗(yàn)、經(jīng)濟(jì)四方面加以綜合考慮，理想的預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)具備以下條件：1）具有相應(yīng)的抗菌譜，對造成病人術(shù)后感染的可能致病菌有良好的抗菌作用。涉及口腔、結(jié)腸、直腸、女性生殖器官的手術(shù)，污染重時(shí)可加用針對厭氧菌的藥物，如甲硝唑、替硝唑，骨關(guān)節(jié)手術(shù)可選用該組織分布濃度較大的氟喹諾酮類或林可胺類抗菌藥物。手術(shù)時(shí)間較短(月份科室質(zhì)量與安全管理小組專題活動記錄地點(diǎn)主持者參加人員記錄者本次活動內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的問題改進(jìn)目標(biāo)和措施效果評價(jià)，（主要對上月活動改進(jìn)措施的落實(shí)和成效評價(jià)、反饋）主任簽字后交醫(yī)務(wù)科審查。每科室要制訂醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃、實(shí)施方案及醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)。每年底對本科室醫(yī)療質(zhì)量控制情況進(jìn)行總結(jié)醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科醫(yī)療質(zhì)量檢查反饋一、存在病歷遲歸現(xiàn)象。日?？剖裔t(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表要求每周至少檢查一次，并做好記錄，根據(jù)存在問題制訂整改措施，并對整改措施進(jìn)行效果評價(jià)，由科主任審閱后簽字負(fù)責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄表填寫要求科室成立以科主任為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理小組，并設(shè)有專職質(zhì)控員。如果手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)，或失血量大(1500 m1)，可手術(shù)中給予第2劑。3）一般而言，β內(nèi)酰胺類抗生素毒副作用小，常作首選，不涉及空腔臟器的手術(shù)，如頭頸、乳房、四肢手術(shù)，應(yīng)主要針對革蘭氏陽性球菌、兼顧革蘭氏陰性桿菌，可選用青霉素類、第一代頭孢菌素或氨基糖甙類抗菌藥物，如頭孢唑啉、頭孢拉定。Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)手術(shù)預(yù)防性使用抗生素比例不高于30%，具體應(yīng)用指征為：涉及感染病灶或切口接近感染區(qū)域的手術(shù)(術(shù)中會產(chǎn)生污染的手術(shù)，如支氣管和肺手術(shù))，消化道手術(shù)等(術(shù)前已有污染的手術(shù)，如開放性傷)，胃腸道閉合傷等(一旦感染后果嚴(yán)重的清潔大手術(shù)，如乳腺癌根治術(shù)、門靜脈高壓癥的巨脾切除術(shù)或分流、斷流手術(shù))，高危病人，如營養(yǎng)不良、年老、患有糖尿病或肺部等慢性疾病、肝腎功能不良或接受放化療、激素、抗代謝藥等治療的病人。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。每季度組織技能操作考核。治療的合理性等。二、改進(jìn)措施1．嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理的法律、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。12．一次性無菌物品是否按規(guī)范使用。8．醫(yī)院感染散發(fā)病歷報(bào)告落實(shí)情況。4．病房管理情況是否安靜、整潔、舒適、安全。，項(xiàng)目是否完整。，牢固樹立質(zhì)量和安全意識，提高全員質(zhì)量管理與改進(jìn)的意識和參與能力，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范和常規(guī)。10月份①歸檔病歷的評分；②討論病歷的書寫。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。②第二季度討論病例，疑難、死亡、術(shù)前、出院病例討論記錄?；颊咝g(shù)前病情的評估的重點(diǎn)范圍手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估術(shù)前準(zhǔn)備臨床診斷、實(shí)施手術(shù)方式明確是否需要分次完成手術(shù)等。4月份輸血管理制度，包括輸血前申請、備血情況、化驗(yàn)項(xiàng)目、申請單書寫全面，輸血前簽署患方輸血同意書，合理用血，輸血前后的病程分析記錄。落實(shí)病歷檢查制度，突出重點(diǎn) 每月檢查重點(diǎn)安排如下： 1月份手術(shù)安全核查制度，麻醉實(shí)施前，手術(shù)開始前，離開手術(shù)室前核查，規(guī)范書寫手術(shù)安全核查書。將檢查結(jié)果及時(shí)傳達(dá)到自己科內(nèi)，避免同樣錯(cuò)誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時(shí)間得到反饋意見，實(shí)時(shí)改時(shí)，起到良性循環(huán)作用。嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、手術(shù)審批及手術(shù)權(quán)限制度、交接班制度等。重病人值班醫(yī)師查房后作好病程記錄。參照三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及三好一滿意的評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎(jiǎng)金掛鉤。每月召開質(zhì)量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議，醫(yī)療安全小組會議等。6．提高科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的質(zhì)量，保證業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的數(shù)量。，建立病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量的監(jiān)控、評價(jià)、反饋，每本病歷均由住院醫(yī)師、副主任醫(yī)師、科主任三級進(jìn)行質(zhì)控，每周科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組進(jìn)行質(zhì)量檢查一次，每月科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組對科室醫(yī)療質(zhì)量情況進(jìn)行一次全面的分析、評估，檢查處理情況及時(shí)進(jìn)行通報(bào)。二．改進(jìn)措施、法規(guī)、規(guī)章、診療操作規(guī)范和常規(guī)，加強(qiáng)對科室的質(zhì)量管理、檢查、評價(jià)、監(jiān)督。、消毒、滅菌執(zhí)行情況。，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄。字跡的清楚性。2017住院部質(zhì)量控制計(jì)劃一．需要改進(jìn)的內(nèi)容（一）醫(yī)療制度、醫(yī)療技術(shù)1．重點(diǎn)抓好醫(yī)療核心制度的落實(shí)：首診負(fù)責(zé)制度、三級醫(yī)師查房制度、疑難危重病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、分級護(hù)理制度、死亡病例討論制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范、查對制度、抗菌藥物分級管理制度、知情同意談話制度等。臨床醫(yī)生在選擇治療方式、方法、藥物、護(hù)理措施的同時(shí)，要對家屬講清利弊，充分征求意見，尊重患者或家屬對治療方法的選擇權(quán)。七、正確對待家屬同意治療意見的簽字。強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)訓(xùn)練,重點(diǎn)是“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練,即基本知識、基本理論、基本技能,嚴(yán)肅的態(tài)度、嚴(yán)格的要求、嚴(yán)密的方法,加強(qiáng)臨床能力的培訓(xùn),不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。組織要定期召開醫(yī)療質(zhì)量管理會議，將安全生產(chǎn)納入會議主要議程、四、堅(jiān)持以病人為中心，認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行各項(xiàng)醫(yī)療規(guī)章制度。三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量與安全體系建設(shè)，發(fā)揮科室的監(jiān)督作用。二、強(qiáng)化風(fēng)險(xiǎn)管理，提高風(fēng)險(xiǎn)意識，做到警鐘長鳴。同時(shí)，要加強(qiáng)對各臨床科室進(jìn)行每月或季度的質(zhì)量考核，發(fā)現(xiàn)事故苗頭及時(shí)進(jìn)行堵截，以確?；颊咴卺t(yī)院能得到安全有效的醫(yī)療服務(wù)。在治療中要精益求精，盡可能避免發(fā)生意外。同時(shí)醫(yī)學(xué)模式的改變,對醫(yī)療文件的書寫內(nèi)容提出了新的要求,加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)在質(zhì)量管理,避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。五、加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，不斷提高醫(yī)護(hù)技術(shù)質(zhì)量。充分發(fā)揮科室質(zhì)量體系的監(jiān)督作用，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，提出整改措施，保障安全措施與醫(yī)院發(fā)展相適應(yīng)和配套。要經(jīng)常組織典型案例進(jìn)行討論，做到警鐘長鳴，在保障病人安全的同時(shí)加強(qiáng)自我保護(hù)。自覺認(rèn)真履行崗位職責(zé)，要經(jīng)常性地進(jìn)行質(zhì)量管理教育，提高全員質(zhì)量管理意識，牢固樹立“質(zhì)量與安全第一”的觀點(diǎn)。加強(qiáng)消防安全，醫(yī)療安全監(jiān)督，每年對職工進(jìn)行消防安全知識培訓(xùn)。認(rèn)真貫徹“預(yù)防為主，安全第一”的原則。、決定全科醫(yī)療工作中的差錯(cuò)、過失和事故等事件的科內(nèi)處理意見，并上報(bào)主管院長和醫(yī)務(wù)處。、醫(yī)技工作的質(zhì)量控制指標(biāo)進(jìn)行檢查、評價(jià)，并對其存在的問題及時(shí)提出改進(jìn)措施。醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé)、醫(yī)技工作的質(zhì)量監(jiān)督和管理。⑦治療的合理性，特別是抗精神病藥及抗生素的使用、更改、停用有無記錄和藥物的不良反應(yīng)有無報(bào)告和記錄。③體檢的全面性和準(zhǔn)確性。②加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵