【正文】 少或杜絕醫(yī)療差錯事故及糾紛的發(fā)生。第2節(jié) 手術室內麻醉前準備每日晨住院醫(yī)師（住院醫(yī)師指：本院住院醫(yī)師、碩、博士研究生、進修醫(yī)師、輪轉的其他科醫(yī)師）必須于7：30分準時到達手術室進行麻醉前準備工作。麻醉科醫(yī)師在任何地點實施任何麻醉（包括局麻鎮(zhèn)靜監(jiān)測），并在每次麻醉前按下列順序依次完成麻醉前準備工作： 住院醫(yī)師入室后首先核對病人基本情況，包括：病室、床號、姓名、性別、年齡、手術名稱、病房主管醫(yī)師，必須確定病人身份無誤。對緊張不能自控的病人可經靜脈滴注少量鎮(zhèn)靜藥。檢查病人有無將假牙、助聽器、人造眼球、隱性鏡片、首飾、手表等物品帶入手術室，明確有無缺牙或松動牙，并做好記錄。 連通各監(jiān)護設備、麻醉機電源。 依次接好并監(jiān)測經皮血氧飽和度、心電圖、無創(chuàng)血壓，必須調出心率或脈搏的聲音。記錄病人入室后首次心率、血壓、血氧飽和度及呼吸數(shù)值。 一般而言按下列標準設置各儀器報警界限：年齡心率收縮壓舒張壓上限下限上限下限上限下限1歲180100955560451~3歲1601001107070454~7歲130801208075508~14歲1207013090805014~60歲1206015080905060歲1206017010010070 復習最近一次病程記錄，包括：①手術當日的體溫脈博；②術前用藥的執(zhí)行情況及效果；③最后一次進食進飲的時間、內容和數(shù)量；④已靜脈輸入的液體種類和數(shù)量；⑤最近一次實驗室檢查結果；⑥手術及麻醉同意書的簽署意見。此外，還應根據病情及手術需要，開放合適的靜脈通路。 檢查麻醉車內的藥品及物資，插管喉鏡是否電源充足。如果藥品消耗后未補足，應查對處方，并予以記錄。 檢查麻醉機：檢查麻醉機的氣源、電源，呼吸回路有無漏氣、鈉石灰是否失效。設置呼吸機通氣模式、呼吸頻率、壓力限制，設置潮氣量、分鐘通氣量的報警界限。準備好呼吸急救管理器械（簡易呼吸囊等）和檢查急救藥品是否齊備，以備緊急時使用。 實施所有的麻醉和鎮(zhèn)靜前必須準備麻醉機。麻醉機的準備一定要從上到下，從左到右逐項檢查。以Ohmeda 2107900麻醉呼吸機為例：1） 設定潮氣量（如10－15ml/kg），如使用限壓通氣，壓力限制一般先設定為1520cmH2O，一般不應超過40 cmH2O。2） 設定呼吸頻率（6~12次/分）。3） 設定吸:呼比（1：2~）。4） 選定通氣模式（容量控制或壓力控制）。5） 檢查吸入麻醉藥揮發(fā)罐是否有藥。6） 根據病人具體情況設定潮氣量、每分通氣量、氣道壓報警上下限（一般為預定目標值的177。30%，如設計潮氣量為500ml，呼吸頻率為10次時，潮氣量報警下限定為350ml，上限為650ml，）。7） 打開麻醉機電源，應有低氧壓報警。打開中心氧氣，低氧壓報警消失。8） 檢查O2流量表。旋鈕開至最大時，O2流量應能大于10L/min，旋鈕關至最小時O2流量應150L/min。9） 檢查快沖氧是否工作。10） 檢查鈉石灰罐。每兩周常規(guī)更換鈉石灰。如發(fā)現(xiàn)鈉石灰失效（變?yōu)樽仙蛱m色）應及時更換；作神經外科麻醉的住院醫(yī)師更應特別注意鈉石灰的使用情況。11） 連接螺紋管和呼吸囊。12） 手堵螺紋管出口，將O2流量關至最小用快充O2將呼吸道壓力沖至40cmH2O，此時應有連續(xù)高壓報警，同時在15秒內壓力應仍高于30cmH2O。13） 放開螺紋管出口，開動呼吸機，風箱上下空打，麻醉機應有脫機報警。14） 手堵螺紋管出口，用快充氧將呼吸囊充氣，檢查手控通氣是否有效。15） 選擇與病人面部相匹配的面罩，并檢查面罩氣墊是否充氣。16） 對其他任何型號的麻醉機，檢查都應遵循從上到下，從左到右的原則全面檢查。 1間、21間和26間做麻醉的住院醫(yī)師，應檢查除顫監(jiān)護儀是否充電，工作是否正常。 對所有擬接受麻醉的病人，應開放靜脈通路（原則上要求手術室護士在上肢建立靜脈通路，并在將給藥三通安在麻醉科醫(yī)師座位附近，便于麻醉管理）。1 全身麻醉前，應接好和打開吸引器。并準備：1） 檢查氣管插管用的物品（喉鏡、氣管導管、牙墊、胃管、吸痰管、絲帶膠布）是否齊全、合適，確證氣管插管套囊不漏氣。如擬行鼻插管應準備好石蠟油、棉簽、特殊固定膠布和插管鉗。傳染病人應準備一次性氣管插管包。2） 擬行降溫麻醉應準備好鼻溫和肛溫探頭。3） 檢查麻醉藥物、急救藥品和注射器是否齊全，抽吸擬用的麻醉藥物和搶救藥（麻黃素、阿托品和腎上腺素）。4） 必要時準備動、靜脈穿刺用品。5） 再次記錄病人各生命體征。1 心血管外科病人和危重、大手術病人的動靜脈通路建立和管理的規(guī)定：動、靜脈穿刺都應堅持先外周后中心，先遠后近，先活動部位后固定部位的原則。1） 清醒下建立動脈和大靜脈通路時應先用局麻藥。2） 若病人條件許可，應盡量在麻醉誘導前局麻下行動脈穿刺。這樣，可在密切監(jiān)視動脈壓的條件下行麻醉誘導，指導合理用藥。3） 除非常特殊的情況下，嚴禁從動脈給任何藥物。4） 一般應建立三條靜脈通路。大出血的可能性較大的病人（如大血管手術）應另加備一條快速靜脈輸血通路。5） 常規(guī)三條靜脈通路的用途為：（1）供麻醉誘導和體外循環(huán)后快速輸血的外周靜脈；（2）供中心靜脈壓測定、補鉀和單次給藥的中心靜脈；（3）供微量泵連續(xù)給藥的靜脈（最好也是一條中心靜脈）。上述三條通路應各司其職，一般不要將它們混用。1 硬膜外或神經阻滯麻醉的病人，應在首次血壓、脈搏心電圖監(jiān)測后再準備進行硬膜外穿刺，危重病人應在建立靜脈通路后才能翻動體位。如果因導線干擾病人擺體位，至少必須監(jiān)測脈搏氧飽和度。一般而言，上述工作由住院醫(yī)師在早上8:00主治醫(yī)師上班之前完成。主治醫(yī)師來后應及時向他（她）匯報病人入室后的特殊情況，麻醉前的準備工作及有何不足，擬實施的麻醉計劃請主治醫(yī)師做指示。在上述工作和匯報均結束之后，主治醫(yī)師再次確認病人身份正確、病人家屬已簽看了麻醉和手術同意書后，經主治醫(yī)師檢查并同意后方能開始麻醉。主治醫(yī)師和住院醫(yī)師都必須完全掌握麻醉前準備工作常規(guī)。新到住院醫(yī)師或進修醫(yī)師進入臨床后每月常規(guī)考試一次，連續(xù)三個月，直至達到95分以上。連續(xù)三次考試均不能達標者的進修醫(yī)師應退回，住院醫(yī)師不準進入下一站輪轉?？剖疫€將舉行不定期檢查。第3節(jié) 麻醉管理在認真地探視了病人并做好了麻醉前的準備工作后，才能開始麻醉。病人的安全是麻醉科醫(yī)師首要考慮的問題，麻醉事故通常與低血容量、缺氧、低血壓、通氣不足、氣道梗阻、用藥過量、誤吸、準備不足、觀察不細或各種危象處理不當所致，防止事故發(fā)生的重點在于防止儀器失靈和操作者的失誤。下列的麻醉管理原則適用于防止麻醉操作的差錯：一、 對所有的麻醉均適用的管理原則： 原則上必須完成上述所有準備工作并建立靜脈通路后方能開始麻醉操作和給藥。 麻醉藥物的抽吸、使用只能由麻醉科醫(yī)師或麻醉護士進行，其他任何人無權進行。藥物準備完成后必須在注射器或液瓶上準確標明藥物的名稱和濃度（如mg/ml）。使用藥物必須進行“三查三對”（抽藥前、抽藥后、用藥前），嚴防錯誤。對使用任何藥物都必須對其作用十分清楚，嚴禁糊涂給藥。 靜脈通路建立之前可以進行麻醉操作，但不能使用任何麻醉藥物。麻醉藥物都必須在靜脈通路建立后才能使用（小兒基礎麻醉肌肉、直腸、口服給藥除外）。 整個圍麻醉期至少有一名合格的麻醉科醫(yī)師始終在場，嚴禁出現(xiàn)手術間內沒有一名麻醉科醫(yī)師的情況。 嚴禁麻醉科醫(yī)師替代手術室護士和外科醫(yī)師去做由他人全權負責的有關病人重大安全的事情，如：清點紗布等。 需要輸血時由麻醉科醫(yī)師開取血處方，應準確寫明病人姓名、性別、年齡、病室、床號、住院號（以病歷中原始頁黑體打印號為準）、血型（以病歷中化驗單為準）、血量。輸血前應和巡回護士仔細檢查病人姓名、住院號、血型、血量、采血日期和交叉配血結果。 圍麻醉期嚴密監(jiān)測，對任何報警訊號要反應及時，檢查報警原因并解決之，不能簡單消除報警聲。 嚴禁在病人手術結束、離開手術間以前收拾麻醉用品（如吸引器、螺紋管、面罩等）和搶救藥品。二、 小兒基礎麻醉 麻醉前詳細詢問禁食、禁飲的情況，確保醫(yī)囑的準確執(zhí)行；不能有呼吸道感染。 基礎麻醉實施前，在手術間內必須準備好麻醉機、氣管插管的全套器械，巡回護士準備好靜脈輸液。 基礎麻醉盡可能在手術間內施行。 麻醉后麻醉科醫(yī)師不能離開病人，密切觀察呼吸動度、頻率、唇色、意識狀態(tài)等。 給藥后不必等待病人完全麻醉，只要能安靜抱離家屬即可，盡快進入手術間監(jiān)護。三、 局部麻醉 若由手術操作者施行局麻，麻醉科醫(yī)師可建議麻醉藥濃度和劑量，對超過中毒劑量的給藥要堅決制止。 局麻藥中加腎上腺素，濃度1：200 000，側枝循環(huán)差的部位（如手指、足趾和陰莖）和靜脈局麻禁用腎上腺素。 靜脈局麻禁忌驟然放松止血帶，以防局麻藥中毒。四、 神經及神經叢阻滯 先建立靜脈通路，再進行神經阻滯操作和給藥。 配制局麻藥時，藥物的用量不能超過中毒劑量，特別在混合使用局麻藥時，要進行必要的計算。 穿刺后注藥前必須回吸，注藥過程中要間斷回吸，注藥速度宜慢。 麻醉平面確切后才能進行切口消毒。 準確記錄肢體上、放止血帶的時間，放止血帶時提醒護士緩慢放氣，同時持續(xù)監(jiān)測血壓。五、 硬膜外麻醉 病人體位可采用側臥位或坐位穿刺。小兒側臥位時頭后仰，不能向胸部俯曲。體位變動后測量一次無創(chuàng)血壓。 硬膜外給藥前必須回吸無血、無腦脊液后才能注入藥物。 必須給實驗劑量（應該為利多卡因），至少觀察5分鐘，確認無腰麻現(xiàn)象，觀察生命體征平穩(wěn)后，根據實驗劑量效果，給予追加劑量。 從注射實驗量開始的30分鐘極其重要，主治醫(yī)師應在場。確認幾個關鍵問題：無全脊麻或麻醉平面過寬、無明顯的循環(huán)和呼吸抑制、麻醉平面與效果肯定。 除麻醉藥物外，常規(guī)準備阿托品、麻黃素。根據病人情況選擇適當?shù)逆?zhèn)靜藥物。 術畢病人神志清醒后(各種反射完全恢復或呼吸循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，脫氧后10分鐘脈搏氧飽和度95%)才能送回病房。六、 不插管全身麻醉 病人術前不能有上呼吸道感染和上呼吸道梗阻疾病。 特別需要不受干擾、準確的脈搏氧飽和度和呼吸動度監(jiān)測。 充分暴露頭面部，鼻飼或面罩吸氧。 靜脈給藥速度宜慢，給藥中嚴密監(jiān)測。 術畢病人神志清醒后(各種反射恢復或呼吸循環(huán)穩(wěn)定，呼吸道通暢，脫氧后10分鐘脈搏氧飽和度95%)才能送回病房。七、 插管的全身麻醉 麻醉誘導期應預防嘔吐和返流誤吸，必要時可使用鎮(zhèn)吐藥物。 麻醉誘導期間嚴密觀察心電、血壓和脈搏氧變化。無創(chuàng)血壓應調至一分鐘一次或STAT狀態(tài)，插管前再次觀察上述指標，以確保病人平穩(wěn)渡過插管關。 氣管插管不成功時，一次操作時間不能超過13分鐘，必須換用面罩輔助呼吸。 氣管插管并記錄深度、管號、呼吸音、潮氣量、呼吸頻率、呼吸比、氣道壓，妥善固定氣管插管。氣管插管確認插管位置正確后開啟呼吸機，立即確認風箱，胸廓運動和呼吸道壓力正常后方可做其他事情如固定氣管插管等。 病人插管后體位變動時，麻醉科醫(yī)師要妥善固定病人頭部和氣管導管，隨體位變動而變動，手術體位固定后，必須再次確認氣管導管的位置、已設定和監(jiān)測的呼吸參數(shù)正確。 術中密切觀察循環(huán)、呼吸功能的變化：血壓、心電圖、脈搏氧飽和度、氣道壓、潮氣量、呼末CO2曲線等。氣道壓監(jiān)測簡單、直觀、反應靈敏，應高度重視。 術畢吸引口腔內分泌物，酌情吸引氣管內分泌物。根據情況選擇拔管或帶管回ICU。八、 控制性降壓 在可能時行局麻下穿刺動脈，建立直接動脈壓力監(jiān)測，并妥為固定。 降壓藥物的配制參考體外循環(huán)微泵靜脈持續(xù)給藥藥物濃度要求，使用時劑量的增加應緩慢，防止血壓的劇烈波動。 術中與外科醫(yī)師保持聯(lián)系，及時開始和結束降壓麻醉。 沒有直接動脈測壓者，降壓初期必須持續(xù)無創(chuàng)監(jiān)測血壓，穩(wěn)定后可改為每分鐘測量一次。應當將最低血壓以數(shù)字方式記錄在案。九、 體表降溫麻醉 手術前日由巡回護士準備15袋左右冰袋，手術當日盡早取出化冰。 手術床鋪放水毯。 可能時在局麻下行動脈穿刺，建立壓力監(jiān)測，并妥為固定。 放置食道和/或肛門溫度計。 水毯接10L變溫箱開始降溫。降溫期應加深麻醉，以免出現(xiàn)寒戰(zhàn)。 體表大動脈處放置冰袋：雙踝關節(jié)、膝關節(jié)、腹股溝、腋窩、肘窩、頸部。嚴禁在身體末梢部位放置冰袋，以防凍傷。 體表其他部位給予冰水或酒精輔助降溫。 降溫前應先明確目標溫度，停降溫后一般還會有46℃的續(xù)降，故應適時提前停止降溫。 降溫的低溫維持期，將小水毯放置于手術消毒區(qū)域外（如雙下肢），接變溫箱（此時可換1L變溫箱）。降溫的溫度控制應當適當，嚴防低溫所致心律紊亂。 復溫應及時盡早開始，水溫與體溫溫差不能超過10℃。1 ℃以上才能出手術室。1 回ICU后應繼續(xù)以變溫箱維持保溫。十、 體外循環(huán)麻醉 可能時在局麻下穿刺動脈，建立壓力監(jiān)測，并妥為固定。一般情況下，嚴禁從動脈測壓路注射任何藥物，否則可能導致動脈痙攣，肢體壞死。 麻醉誘導前應將必要的搶救藥物，及需連續(xù)微泵使用的藥物準備妥當。 麻醉誘導。誘導期間嚴密觀察心電、血壓和脈搏氧飽和度變化。無創(chuàng)血壓應調至一分鐘一次或STAT狀態(tài)，插管前再次觀察上述指標，以確保病人平穩(wěn)渡過插管關。 氣管插管并記錄深度、管號、呼吸音、潮氣量、呼吸頻率、呼吸比、氣道壓，妥善固定氣管插管。氣管插管前（或后）一般應放置胃管。氣管插管確認插管位置正確后開啟呼吸機，確認風箱，胸廓運動和呼吸道壓力正常后方可做其他事情。 注意保護病人眼角膜。可使用抗菌素眼膏和/或用紙膠布粘貼上下瞼。 穿刺頸內靜脈或（和）鎖骨下靜脈，妥善固定。 擺體位、調零點、測靜脈