【正文】 4．7．7．1建立麻醉科與輸血科的有效溝通，嚴(yán)格掌握術(shù)中輸血適應(yīng)癥，合理、安全輸血?！荆谩? 1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征?！搪樽砜婆c手術(shù)科室、輸血科有溝通制度，但執(zhí)行不力。輸血前、后評(píng)估的檢查結(jié)果記錄不太完善。術(shù)中輸血，尤其是沒(méi)有輸完的血的處置不規(guī)范，應(yīng)辦理報(bào)廢手續(xù)（沒(méi)有輸完的血寫(xiě)出原因，將黃色單紙?zhí)詈盟突剌斞?，再由輸血科上?bào)衛(wèi)生局）。沒(méi)有麻醉手術(shù)期間所有病人輸血的臺(tái)帳記錄。2．有麻醉科與輸血科溝通的流程?！?．積極開(kāi)展自體輸血。4．有手術(shù)用血前評(píng)估和用血療效評(píng)估?！?．相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程?！荆隆糠稀埃谩?，并1．麻醉科與手術(shù)室科和輸血科等人員能有效溝通，保障術(shù)中輸血及時(shí)、合理、安全。2．科室定期對(duì)術(shù)中用血進(jìn)行總結(jié)、分析、整改。3．主管部門(mén)進(jìn)行檢查、反饋，對(duì)存在的問(wèn)題，及時(shí)整改?！荆痢糠稀埃隆?，并符合條件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。4．7．8科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能用麻醉工作質(zhì)量和安全管理制度、規(guī)章、崗位職責(zé)、各類麻醉技術(shù)操作規(guī)程、質(zhì)量與安全指標(biāo)來(lái)確?；颊呗樽戆踩?，定期評(píng)價(jià)服務(wù)質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改進(jìn)。4．7．8．1由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】 1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)科室質(zhì)量與安全管理?！瘫硎龇绞劫|(zhì)量安全管理小組有成員，有成員資質(zhì)，應(yīng)該增加手術(shù)室人員，與麻醉科合為一體2．有完善的規(guī)章制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、操作常規(guī)?！淘u(píng)審要點(diǎn)√/備注理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理。3．有質(zhì)量與安全管理小組工作職責(zé)、工作計(jì)劃和工作記錄?！獭荆隆糠稀埃谩保?．質(zhì)量與安全管理小組履行職責(zé)，定期對(duì)制度進(jìn)行自查、評(píng)估、分析，有整改措施。（1）術(shù)后隨訪制度?！绦g(shù)后隨訪有制度規(guī)范，有記錄，但盡量做到真實(shí)記錄。使用鎮(zhèn)痛泵隨訪做得較好。不良事件上報(bào)的少，病例討論少，多數(shù)為應(yīng)付差事；經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)內(nèi)容少，不太全。主管部門(mén)監(jiān)管少，無(wú)評(píng)價(jià)、分析、反饋（2）麻醉不良事件無(wú)責(zé)上報(bào)制度。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度?！蹋?）麻醉藥品管理制度?！?．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析、反饋?！荆痢糠稀埃隆?，并持續(xù)改進(jìn)有成效。4．7．8．2開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。【Ｃ】1．依據(jù)醫(yī)院質(zhì)量與安全管理計(jì)劃，制定本科室質(zhì)量與安全培訓(xùn)計(jì)劃并實(shí)施?！?．相關(guān)人員知曉培訓(xùn)內(nèi)容，掌握并執(zhí)行核心制度、崗位職責(zé)、診療規(guī)范、技術(shù)操作常規(guī)并嚴(yán)格遵循?！獭荆隆糠稀埃谩?，并1．對(duì)質(zhì)量與安全管理制度、診療規(guī)范、操作常規(guī)、等進(jìn)行檢查落實(shí)?！?．對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核?！獭荆痢糠稀埃隆保⑴嘤?xùn)覆蓋率高，培訓(xùn)效果明顯。4．7．8．3定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)?！荆谩?．定期開(kāi)展麻醉質(zhì)量評(píng)價(jià)。√科室每月一次麻醉質(zhì)量質(zhì)控活動(dòng)，有評(píng)價(jià)，有分析，有總結(jié)，也能基本達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，但應(yīng)用評(píng)價(jià)工具少。2．運(yùn)用適宜的評(píng)價(jià)方式與工具。3．將麻醉并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室質(zhì)量與安全管理與評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。√4．定期評(píng)價(jià) “手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度”的執(zhí)行情況?！獭荆隆糠稀埃谩保⒏鶕?jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施?！獭荆痢糠稀埃隆保⒊掷m(xù)改進(jìn)有成效，質(zhì)量有提高?！?．7．8．4建立麻醉質(zhì)量管理數(shù)據(jù)庫(kù)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】 1．建立麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫(kù)?！瘫硎龇绞铰樽頂?shù)據(jù)有，但定期分析少，應(yīng)多做數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，分析原因，以提高麻醉質(zhì)量2．麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)。（1）麻醉工作量：各種麻醉例數(shù)。心肺復(fù)蘇例數(shù)、麻醉復(fù)蘇室例數(shù)等?！淘u(píng)審要點(diǎn)√/備注（2）嚴(yán)重麻醉并發(fā)癥：麻醉意外死亡、誤咽、誤吸引發(fā)梗阻、出麻醉復(fù)蘇室全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ 評(píng)分≥4 分的例數(shù)等。√（3）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）?！獭荆隆糠稀埃谩保?．定期分析指標(biāo)的數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)和原因，有年度麻醉質(zhì)量安全報(bào)告。2．根據(jù)分析結(jié)果，及時(shí)制定提高麻醉質(zhì)量的各項(xiàng)措施?！荆痢糠稀埃隆?，并通過(guò)運(yùn)用監(jiān)控指標(biāo)分析，有效落實(shí)各項(xiàng)針對(duì)性的改進(jìn)措施，麻醉質(zhì)量與安全水平提高。其它反饋問(wèn)題:術(shù)中需要輸血時(shí)由誰(shuí)去取血？緊急輸血需要采血驗(yàn)血紅蛋白，血紅蛋白類指標(biāo)如何測(cè)定？ 因此現(xiàn)有的輸血流程需要修改。2013年上、下半年“三基”考試有試卷，但沒(méi)有成績(jī)。醫(yī)師交班本簽字不全。危重病歷討論記錄格式需要改進(jìn)。輸血的注意事項(xiàng)：①首先要重視時(shí)效性，輸血需在4h內(nèi)輸完，輸血完成后2h內(nèi)將血袋送回輸血科。②因病人死亡或缺血癥狀改善而不需要再輸注，而血袋內(nèi)仍有殘余血時(shí)，沒(méi)有輸完的血液不能由科室自行處理，必須由輸血科申請(qǐng)報(bào)廢，麻醉師或臨床醫(yī)師、科室護(hù)士填寫(xiě)報(bào)廢單（黃色單）并簽字，將報(bào)廢單與血袋一并送回輸血科，再由輸血科上交衛(wèi)生局。否則會(huì)引起申請(qǐng)輸血量與實(shí)際輸血量不一致，差額的部分則無(wú)從查找。③發(fā)生輸血反應(yīng)需填輸血不良反應(yīng)報(bào)告單。麻醉科、手術(shù)室與手術(shù)科室、輸血科建立有效的溝通制度，并將溝通作為記錄本上重點(diǎn)考核的內(nèi)容。接臺(tái)手術(shù)的流程有問(wèn)題，需要改進(jìn)。