醫(yī)院手術(shù)室麻醉科doc-wenkub.com
2025-07-14 22:15 本頁(yè)面
【正文】 麻醉科、手術(shù)室與手術(shù)科室、輸血科建立有效的溝通制度，并將溝通作為記錄本上重點(diǎn)考核的內(nèi)容。輸血的注意事項(xiàng)：①首先要重視時(shí)效性，輸血需在4h內(nèi)輸完，輸血完成后2h內(nèi)將血袋送回輸血科。其它反饋問(wèn)題:術(shù)中需要輸血時(shí)由誰(shuí)去取血？緊急輸血需要采血驗(yàn)血紅蛋白，血紅蛋白類指標(biāo)如何測(cè)定？ 因此現(xiàn)有的輸血流程需要修改?！蹋?）各類術(shù)后患者自控鎮(zhèn)痛（ＰＣＡ）?！瘫硎龇绞铰樽頂?shù)據(jù)有，但定期分析少，應(yīng)多做數(shù)據(jù)變化趨勢(shì)，分析原因，以提高麻醉質(zhì)量2．麻醉質(zhì)量與安全相關(guān)的數(shù)據(jù)?！獭荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果，進(jìn)行分析、總結(jié)，針對(duì)存在的問(wèn)題采取改進(jìn)措施。√科室每月一次麻醉質(zhì)量質(zhì)控活動(dòng)，有評(píng)價(jià)，有分析，有總結(jié)，也能基本達(dá)到持續(xù)改進(jìn)，但應(yīng)用評(píng)價(jià)工具少?！?．對(duì)質(zhì)量與安全管理的培訓(xùn)重點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行考核。4．7．8．2開(kāi)展質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)。（3）手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度。√術(shù)后隨訪有制度規(guī)范，有記錄，但盡量做到真實(shí)記錄?！淘u(píng)審要點(diǎn)√/備注理小組，開(kāi)展質(zhì)量與安全管理?！荆痢糠稀埃隆保⒎蠗l件的自體輸血率不斷提高，術(shù)中合理用血率達(dá)≥95%。√5．相關(guān)人員知曉術(shù)中用血的制度與流程。沒(méi)有麻醉手術(shù)期間所有病人輸血的臺(tái)帳記錄?！荆谩? 1．有手術(shù)中用血的相關(guān)制度與流程，手術(shù)用血有嚴(yán)格的指征。2．主管部門進(jìn)行檢查、反饋，有改進(jìn)措施?！烫弁粗委煵灰?guī)范，正在完善2．對(duì)參與疼痛治療的相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核?！荆痢糠稀埃隆?，并患者的監(jiān)護(hù)和處理記錄真實(shí)、準(zhǔn)確、完整，病歷記錄完整率100%。4．有患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出麻醉復(fù)蘇室交接流程與內(nèi)容規(guī)定。4．7．5．2有麻醉復(fù)蘇室患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)與流程?！?．復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。4．7．5有麻醉后復(fù)蘇室，管理措施到位，實(shí)施規(guī)范的全程監(jiān)測(cè)，記錄麻醉后患者的恢復(fù)狀態(tài)，防范麻醉并發(fā)癥的措施到位。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)√√/表述方式備注4．7．4．3有麻醉效果評(píng)定。對(duì)麻醉意外和并發(fā)癥專題討論，定期自查、分析、整改?！蹋?）處理過(guò)程記錄于病歷/麻醉單中?！?．7．4．2有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范?！獭荆隆糠稀埃谩?，并1．科室有專門質(zhì)控人員負(fù)責(zé)定期檢查、反饋。4．7．4．1執(zhí)行手術(shù)安全核查，麻醉的全過(guò)程在病歷/麻醉單上得到充分體現(xiàn)?！獭荆隆糠稀埃谩保? 針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。4．7．3．1履行麻醉知情同評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】 1．有麻醉前由麻醉醫(yī)師向患者、近親屬或授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意的相關(guān)制度?！荆隆糠稀埃谩?，并1．科室對(duì)變更麻醉方案的病例進(jìn)行定期回顧、總結(jié)、分析。√需要變更麻醉方式、手術(shù)方式的，原因分析有，但沒(méi)有單獨(dú)的知情同意，在溝通上不夠充分?！獭荆隆糠稀埃谩?，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有監(jiān)管檢查、反饋、改進(jìn)措施?！逃胁∏樵u(píng)估制度和術(shù)前討論制度，但大多流于形式，術(shù)前討論的少（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。護(hù)士:手術(shù)臺(tái)數(shù)=48:353．每張手術(shù)臺(tái)配備一名麻醉住院醫(yī)師及一名主治及以上的麻醉醫(yī)師?！獭荆隆糠稀埃谩保?．麻醉科主任具有副高級(jí)及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。√【Ａ】符合“Ｂ”，并麻醉醫(yī)師繼續(xù)教育達(dá)標(biāo)率≥90%。各類資料記錄較完整。4．7．1．3麻醉醫(yī)師經(jīng)過(guò)嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，完成繼續(xù)教育?！荆谩? 1．有定期對(duì)麻醉醫(yī)師執(zhí)業(yè)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度，并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩?，并主管部門對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理?！荆谩?．有麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理相關(guān)制度與程序。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門對(duì)“非計(jì)劃再次手術(shù)”有監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改。（★重點(diǎn)）【C】1．有“非計(jì)劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2．定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)?！荆痢糠稀埃隆?，并有完整的質(zhì)量管理資料體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效。5．將手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防措施與控制指標(biāo)作為科室的質(zhì)量與安全管理、評(píng)價(jià)的重點(diǎn)內(nèi)容。 【Ｃ】1．由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4．6．7．2 手術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防措施到位。（4）對(duì)特殊治療、抗菌藥物和麻醉鎮(zhèn)痛藥品按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【C】1．有術(shù)后患者管理相關(guān)制度與流程。3．腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100%。2．手術(shù)室有具體措施保障規(guī)定與程序的執(zhí)行。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4．6．6．1 按照《病歷書(shū)寫基本規(guī)范》完成手術(shù)記錄與術(shù)后首次病程記錄?！荆隆糠稀埃谩保?．Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)
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