【正文】 【Ｃ】 1．按照規(guī)定，執(zhí)行手術(shù)安全核查。4．7．4執(zhí)行手術(shù)安全核查，實(shí)施麻醉操作的全過程必須記錄于病歷/麻醉單中?！獭荆痢糠稀埃隆?，并1患者對知情同意內(nèi)容充分理解?！?．簽署麻醉知情同意書并存放在病歷中?！瘫硎龇绞皆u審要點(diǎn)√/備注意。4．7．3患者麻醉前的知情同意，包括治療風(fēng)險(xiǎn)、優(yōu)點(diǎn)及其他可能的選擇。對于變更麻醉方式的病例沒有總結(jié)、分析、改進(jìn)措施，主管部門監(jiān)管不力2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，有定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，有改進(jìn)措施?！?．按照計(jì)劃實(shí)施麻醉，變更麻醉方法要有明確的理由，并獲得上級醫(yī)師的指導(dǎo)和同意，家屬知情，記錄于病歷/麻醉單中。2．麻醉計(jì)劃記錄于病歷中，包括擬施行的麻醉名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等?！荆谩? 1．由具有資質(zhì)和授權(quán)的麻醉醫(yī)師為每一位手術(shù)患者制訂麻醉計(jì)劃?！荆痢糠稀埃隆保⒃u估與討論的病歷記錄完整性100%。√2．有術(shù)前討論制度，對高風(fēng)險(xiǎn)擇期手術(shù)、新開展手術(shù)或麻醉方法，進(jìn)行麻醉前討論?！蹋?）術(shù)前麻醉準(zhǔn)備?！荆谩? 1．有患者麻醉前病情評估制度，內(nèi)容包括：（1）明確患者麻醉前病情評估的重點(diǎn)范圍。4．7．2實(shí)行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計(jì)劃/方案，風(fēng)險(xiǎn)評估結(jié)果記錄在病歷中。麻醉師:手術(shù)臺數(shù)=22:352．∶1?！瘫硎龇绞皆u審要點(diǎn)√/備注2．護(hù)士長應(yīng)當(dāng)具有中級及以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格?！?．有明確的崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。4．7．1．4手術(shù)麻醉人員配置合理?！獭荆隆糠稀埃谩保⒙樽磲t(yī)師定期（至少每年）接受繼續(xù)教育知識更新。2．每一位麻醉醫(yī)師均經(jīng)心肺復(fù)蘇高級教程培訓(xùn)，能熟練掌握。心肺復(fù)蘇的流程掌握參差不齊。【Ｃ】 1．麻醉醫(yī)師經(jīng)過嚴(yán)格的專業(yè)理論和技能培訓(xùn)，考核合格。檔案資料不全【Ａ】符合“Ｂ”，并公開麻醉醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。有評價(jià)，但僅是在2011年3月前，之后的記錄不完整2．麻醉醫(yī)師均能知曉。麻醉師有越權(quán)操作現(xiàn)象4．7．1．2對麻醉醫(yī)師有定期執(zhí)業(yè)能力評價(jià)和再授權(quán)制度。有監(jiān)督檢查、反饋、處理?！?．麻醉醫(yī)師知曉率100%。√麻醉醫(yī)師分級授權(quán)有制度,有程序,權(quán)限與資格相符,但麻醉醫(yī)師對自己的分級知曉率不高,還需科室加強(qiáng)告知,明確分級2．麻醉分級授權(quán)管理落實(shí)到每一位麻醉醫(yī)師，權(quán)限設(shè)置與其資格、能力相符。4．7．1．1實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級授權(quán)管理，并有明確的制度。【Ａ】符合“Ｂ”，并有效控制非計(jì)劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。4．對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護(hù)理人員培訓(xùn)。2．將控制“非計(jì)劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價(jià)的重要指標(biāo)。4．6．8．3有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系?！荆隆糠稀埃谩?，并根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對性的改進(jìn)措施。（5）單病種過程（核心）質(zhì)量管理的病種。（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評估表”的要求分類）。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點(diǎn)√/表述方式備注4．6．8．2醫(yī)院對手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，定期進(jìn)行評價(jià)、分析和反饋。6．進(jìn)行質(zhì)量與安全管理培訓(xùn)與教育。4．定期開展手術(shù)質(zhì)量評價(jià)。2．有適用的各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程、診療規(guī)范。4．6．8．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄?！荆痢糠稀埃隆?，并有重大手術(shù)并發(fā)癥的案例分析報(bào)告，持續(xù)改進(jìn)術(shù)后質(zhì)量管理，術(shù)后并發(fā)癥預(yù)防有效，并發(fā)癥降低。3. 對骨關(guān)節(jié)與脊柱等大型手術(shù)、高危手術(shù)患者有風(fēng)險(xiǎn)評估、有預(yù)防“深靜脈栓塞”、“肺栓塞”的常規(guī)與措施。【C】1．醫(yī)務(wù)人員熟悉手術(shù)后常見并發(fā)癥。【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)后有醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)送等多部門協(xié)調(diào)服務(wù)計(jì)劃內(nèi)容完整、統(tǒng)一，有連續(xù)性。評審要點(diǎn)√/備注2．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。（3）在術(shù)后適當(dāng)時(shí)間，依照患者術(shù)后病情再評估結(jié)果，擬定術(shù)后康復(fù)、或再手術(shù)或放化療等方案。（1）手術(shù)后醫(yī)囑必須由手術(shù)醫(yī)師或由手術(shù)者授權(quán)委托的醫(yī)師開具。4．6．7．1 制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。【Ａ】符合“Ｂ”，并手術(shù)離體組織送檢率100%。 2．主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3．相關(guān)人員知曉上述制度及流程。【C】1．對手術(shù)后標(biāo)本的病理學(xué)檢查有明確的規(guī)定與流程?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)記錄和病程記錄及時(shí)、完整，合格率100%。3．相關(guān)人員知曉上述規(guī)定。【Ｃ】1．手術(shù)主刀醫(yī)師在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄（特殊情況下，由一助書寫，主刀簽名）。4．6．6手術(shù)的全過程情況和術(shù)后注意事項(xiàng)及時(shí)、準(zhǔn)確地記錄在病歷中；手術(shù)的離體組