【正文】 織必須做病理學(xué)檢查，明確術(shù)后診斷。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3．相關(guān)人員知曉并執(zhí)行上述制度與規(guī)范。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【C】1．根據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》，結(jié)合本院實(shí)際，制定手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的相關(guān)制度、規(guī)范。4．6．5手術(shù)預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用的選擇與使用時(shí)機(jī)符合規(guī)范。2．2．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。3．相關(guān)人員知曉上述制度和流程。【C】1．有急診手術(shù)管理的相關(guān)制度與流程?！荆痢糠稀埃隆保徟Y料完整，無(wú)違規(guī)案例。4．相關(guān)人員知曉上述制度與流程。2．有明確需要報(bào)告審批的手術(shù)目錄。4．6．4．1有重大手術(shù)報(bào)告審批制度。2．知情同意書(shū)簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。2．主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。4．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。2．對(duì)術(shù)前履行知情同意有明確的時(shí)限要求，并記錄。根據(jù)術(shù)中冰凍病理診斷結(jié)果需要調(diào)整手術(shù)方式的，在手術(shù)前要向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明，征得患方同意并簽署知情同意書(shū)。（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書(shū)。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)【Ｃ】1．有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。4．6．3患者手術(shù)前的知情同意包括術(shù)前診斷、手術(shù)目的和風(fēng)險(xiǎn)、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等?！荆隆糠稀埃谩保⒅鞴懿块T(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。 2．手術(shù)治療計(jì)劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱(chēng)、可能出現(xiàn)的問(wèn)題與對(duì)策等。4．6．2．2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)√/表述方式備注【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門(mén)對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，并有分析、反饋和整改措施。3． 對(duì)術(shù)前討論有明確的時(shí)限要求并記錄在病歷中。（4）臨床診斷、擬施行的手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊。（2）手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。2．有術(shù)前討論制度。4．6．2．1有患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度?！荆痢糠稀埃隆保⒐_(kāi)手術(shù)醫(yī)師權(quán)限，及時(shí)更新相關(guān)信息。2．手術(shù)醫(yī)師知曉率100%。4．6．1．2 有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。（2）手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)權(quán)限與其資格、能力相符?！荆谩?．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與程序。六、手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)√/表述方式備注4．6．1實(shí)行手術(shù)醫(yī)師資格準(zhǔn)入制度和手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理制度，有定期手術(shù)醫(yī)師資格和能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。4．6．1．1 有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。（1）手術(shù)分級(jí)授權(quán)管理落實(shí)到每一位手術(shù)醫(yī)師。（3）手術(shù)醫(yī)師知曉率100%?！荆痢糠稀埃隆保⑹中g(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例?！綜】1．醫(yī)院有手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的制度與程序，并落實(shí)?！荆隆糠稀埃谩?，并有手術(shù)醫(yī)師定期業(yè)務(wù)能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的檔案資料。4．6．2實(shí)行患者病情評(píng)估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范,制定診療和手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評(píng)估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中?！荆谩?．有患者病情評(píng)估制度，在術(shù)前完成病史、體格檢查、影像與實(shí)驗(yàn)室資料等綜合評(píng)估。根據(jù)手術(shù)分級(jí)和患者病情，確定參加討論人員及內(nèi)容，內(nèi)容包括：（1）患者術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍。（3）術(shù)前準(zhǔn)備。（5）明確是否需要分次完成手術(shù)等。4． 對(duì)相關(guān)崗位人員進(jìn)行培訓(xùn)。【Ａ】符合“Ｂ”，并術(shù)前討論規(guī)范，記錄完整，有術(shù)前討論質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效?！綜】1．為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計(jì)劃或方案。3．根據(jù)手術(shù)治療計(jì)劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備?！荆痢糠稀埃隆?，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。4．6．3．1在患者手術(shù)前履行知情同意。（1）手術(shù)前談話(huà)由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。（3）腫瘤手術(shù)應(yīng)以病理診斷為決定手術(shù)方式的依據(jù)。（4）手術(shù)前應(yīng)向患者、近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明使用血與血制品的必要性，使用的風(fēng)險(xiǎn)和利弊及其他可選擇辦法等。3．知情同意書(shū)應(yīng)由手術(shù)醫(yī)師先簽署，然后由患者或家屬簽署?！荆隆糠稀埃谩?，并1．針對(duì)不同患者，采取通俗易懂的方式，確保知情同意的效果。評(píng)審要點(diǎn)√/表述方式備注【Ａ】符合“Ｂ”，并1．患者及近親屬、授權(quán)委托人對(duì)知情同意內(nèi)容充分理解。4．6．4醫(yī)院建立重大手術(shù)報(bào)告審批制度，有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全?！綜】1．有重大手術(shù)（包括急診情況下）報(bào)告審批管理的制度與流程。3．對(duì)臨床科室手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行相關(guān)教育與培訓(xùn)。【Ｂ】符合“Ｃ”，并主管部門(mén)履行監(jiān)管職責(zé)，必要時(shí)參加術(shù)前討論。4．6．4．2 有急診手術(shù)管理措施，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。2．對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行教育與培訓(xùn)?！荆隆糠稀埃谩?，并1．1．有急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制。【Ａ】符合“Ｂ”，并多部門(mén)協(xié)調(diào)機(jī)制有效，保障急診手術(shù)及時(shí)與安全。4．6．5．1