麻醉科手術(shù)室醫(yī)療質(zhì)量管理方案-資料下載頁
2025-10-12 13:18本頁面
【正文】 理方案醫(yī)療質(zhì)量管理方案為進(jìn)一步提高我院醫(yī)療質(zhì)量，繼續(xù)落實(shí)“以病人為中心，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題”的醫(yī)院管理年活動各項(xiàng)指標(biāo)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，杜絕醫(yī)療事故的發(fā)生，根據(jù)我院實(shí)際，逐步探索和實(shí)施部分單病種的臨床路徑管理，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)，特制定本方案。一、控制目標(biāo)（一）增強(qiáng)全員質(zhì)量意識、法律意識、安全意識，牢固樹立“以病人為中心，以質(zhì)量為生命”和依法執(zhí)業(yè)的觀念。（二）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療核心制度，以提高制度執(zhí)行力為抓手，落實(shí)有效防范醫(yī)療風(fēng)險的具體措施，及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全隱患，及時整改。（三）嚴(yán)格執(zhí)行診療、護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。尤其是加強(qiáng)對重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群、重要崗位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的管理，注重細(xì)節(jié)管理，杜絕醫(yī)療事故,最大限度減少醫(yī)療投訴和糾紛的發(fā)生。（四）合理有效利用醫(yī)療資源，在重點(diǎn)?？铺剿骱蛯?shí)施部分單病種臨床路徑管理，合理檢查、合理用藥、合理治療，做到“優(yōu)質(zhì)、低耗、高效”。二、重點(diǎn)監(jiān)控范圍臨床、醫(yī)技、護(hù)理、院感、藥械、門診。三、監(jiān)控指標(biāo)監(jiān)控指標(biāo)由服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、醫(yī)療文書質(zhì)量、安全管理、醫(yī)院感染管理六個部分組成。其中服務(wù)質(zhì)量包括有服務(wù)流程是否便捷、服務(wù)環(huán)境是否安全舒適、服務(wù)價格是否公正合理三個方面。（一）各科室嚴(yán)格執(zhí)行崗位責(zé)任制，制定（或修訂）和落實(shí)科室考核標(biāo)準(zhǔn)（醫(yī)療、醫(yī)技考核標(biāo)準(zhǔn)由醫(yī)務(wù)科制定；護(hù)理考核標(biāo)準(zhǔn)由護(hù)理部制定；院感考核標(biāo)準(zhǔn)由院感辦制定），醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)日常督查和考評。（二）嚴(yán)格執(zhí)行核心制度，執(zhí)行率100%。包括首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難（大手術(shù)）病例討論制度、死亡病例討論制度、患者知情同意制度、手術(shù)分級管理制度、會診制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、分級護(hù)理制度、查對制度、消毒隔離制度、抗菌藥物分級管理制度、各類報告制度、手術(shù)安全核查制度等。（三）嚴(yán)格按照衛(wèi)生部新頒布的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫基本規(guī)范》和《云南省病歷書寫規(guī)范》書寫醫(yī)療文書，要求門診病歷書寫達(dá)到≥90分/份，住院甲級病案率≥90%，杜絕丙級病案，其他醫(yī)療文書書寫合格率≥90%。（四）抗菌藥物及生物制品使用規(guī)范合理，處方書寫合格率≥95%。（五）各科室藥品收入占醫(yī)療業(yè)務(wù)總收入比例控制在規(guī)定范圍內(nèi)（要求≤40%）。（六）大型檢查及特殊用藥規(guī)范，大型檢查陽性率≥60%。（七）基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90%，危重癥護(hù)理合格率≥98%，急救物品完好率達(dá)100%。（八）醫(yī)院感染發(fā)生率＜5%，住院病人監(jiān)測率及醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100%，無菌手術(shù)切口感染率≤%。院內(nèi)感染漏報率≤10%，傳染病漏報率為0，抗菌藥物使用病原學(xué)送檢率≥20%，抗菌藥物使用率努力控制在60%以下。（九）開展新技術(shù)、新項(xiàng)目，科室提交安全性及可行性論證報告100%，并經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，要求有人員、技術(shù)和設(shè)備保障。（十）單病種質(zhì)量控制與臨床路徑管理，按醫(yī)務(wù)科制定的具體方案執(zhí)行。（十一）嚴(yán)格血液安全管理，杜絕輸血差錯。住院病人輸血前檢查和談話簽字率100%，成分輸血使用率≥85%，全血和成分輸血適應(yīng)癥合格率≥90%。（十二）藥品發(fā)放差錯為0。（十三）嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)安全核查、風(fēng)險評估制度。麻醉前、手術(shù)前、手術(shù)后查對簽字執(zhí)行率100%。（十四）病人綜合滿意度≥90%。四、監(jiān)管措施（一）環(huán)節(jié)監(jiān)控科室自查：科室內(nèi)部質(zhì)量管理實(shí)行科主任負(fù)責(zé)制，科室成立質(zhì)量管理小組，每月對本科醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量逐項(xiàng)監(jiān)督檢查，對照質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)作出客觀公正的自我評價，并做好詳細(xì)記錄。部門檢查：醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感辦等職能部門經(jīng)常性地監(jiān)督檢查，找出不足，糾正偏差。行政督查：每周三下午定期進(jìn)行重點(diǎn)督查，采取全面綜合性檢查方式。主要抽查病區(qū)、門急診、醫(yī)技、重點(diǎn)部門、窗口服務(wù)等科室，抽查內(nèi)容以病歷書寫、安全管理、院感控制及核心制度執(zhí)行、合理用藥、血液管理等項(xiàng)目為主，隨機(jī)進(jìn)行。對檢查中發(fā)現(xiàn)問題突出的科室進(jìn)行跟蹤檢查和反復(fù)抽查。（二）終末監(jiān)控科室質(zhì)量管理小組、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月分別對歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量檢查和打分，按《云南省住院病歷內(nèi)涵質(zhì)量評估標(biāo)準(zhǔn)（試行）》執(zhí)行；醫(yī)務(wù)科、藥劑科每月對全院使用抗菌藥物首位用藥前三名開單醫(yī)生的病歷進(jìn)行重點(diǎn)抽查，對確屬不合理用藥情況的，將根據(jù)醫(yī)院《獎懲制度》落實(shí)獎懲。五、效果評價與信息反饋（一）各種形式的檢查均以《醫(yī)院各科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》為評分標(biāo)準(zhǔn)，逐項(xiàng)打分，總分100分，考核成績85分以下為不達(dá)標(biāo)。科室成績作為科主任、護(hù)士長績效考核內(nèi)容之一。（二）督查、抽查結(jié)果當(dāng)場反饋，并做書面記錄，各科、各部門針對存在的問題要認(rèn)真討論、分析、總結(jié)，制定有效的整改措施，由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度下發(fā)《質(zhì)量通報》，并召開質(zhì)量分析會，對全院醫(yī)療、護(hù)理、院感、門診、藥械、血液等檢查情況做一次小結(jié)評價。《質(zhì)量通報》由院領(lǐng)導(dǎo)班子成員傳閱并通報各部門，對存在的突出問題提出整改意見，由分管部門跟蹤落實(shí)整改。六、考評獎懲（一）質(zhì)量檢查得分與職能部門工作測評得分均納入當(dāng)月考評，與績效工資掛鉤。（二）獎優(yōu)罰劣：質(zhì)量檢查結(jié)果、投訴、糾紛、違規(guī)違紀(jì)行為等，均按照《醫(yī)院獎懲制度》、《醫(yī)療事故與糾紛處理預(yù)案》和《醫(yī)院各科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)》等相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。（三）住院病歷管理：每完成一份住院病歷書寫，且符合《病歷書寫基本規(guī)范》的要求，經(jīng)質(zhì)量評審后達(dá)到甲、乙級病歷標(biāo)準(zhǔn)，歸檔時間不超過一周的，獎勵書寫者（住院醫(yī)生）10元/份。經(jīng)評審為丙級病歷的，除退回重新書寫、無獎勵外，另處罰書寫者200元/份。病歷歸檔時間超過一周的，無獎勵外，另處罰科室5元/天/份累加計算；超過一個月沒上交病歷的，處罰書寫者200元/份，科主任連帶處罰100元/份。七、本方案從公布之日起實(shí)施。
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