【正文】 醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)督檢查工作制度 一、各科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組，每周定期或不定期對本專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查。對本科醫(yī)護(hù)人員的理論知識和技術(shù)操作情況每月進(jìn)行考核。做好事先控制，環(huán)節(jié)控制和終末控制，定期對本科的醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量進(jìn)行評估，發(fā)現(xiàn)問題及時糾正。要求檢查時嚴(yán)肅認(rèn)真，按醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量 檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行逐條逐項評價。 二、院級醫(yī)療質(zhì)量檢查小組每月定期或不定期組織科室交叉質(zhì)量檢查，負(fù)責(zé)對全院各科室各專業(yè)進(jìn)行質(zhì)量檢查。根據(jù)出現(xiàn)問題對所在科室提出整改建議，在下一期檢查中督察整改是否落實(shí)。若科室對整改意見提出異議，則由醫(yī)務(wù)科協(xié)調(diào)解決。 三、每周院長行政查房對全院各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行不定期監(jiān)控。 四、醫(yī)療質(zhì)量管理委員會負(fù)責(zé)對出現(xiàn)有爭議醫(yī)療問題進(jìn)行分析和定性，并提出整改和懲罰意見交院領(lǐng)導(dǎo)討論。 醫(yī)療質(zhì)量和安全教育制度 一、保證醫(yī)療質(zhì)量安全是保證人民生命健康的 重要措施，而 第 27 頁 共 32 頁 醫(yī)療質(zhì)量安全教育是保證醫(yī)療質(zhì)量安全的前提，所以必須加強(qiáng)醫(yī)療安全教育工作。 二、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。各科主任、護(hù)師長負(fù)責(zé)對本科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行醫(yī)療安全教育工作。 三、通過定期召開科主任、護(hù)士長會議強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理的重要性，通過專題講座形式對全院醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行安全意識教育，并通過檢查、監(jiān)督醫(yī)療規(guī)章制度、醫(yī)療規(guī)范執(zhí)行情況進(jìn)行考評，根據(jù)考評結(jié)果進(jìn)行獎懲并通報，以強(qiáng)化醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療安全意識，做到警鐘長鳴。 四、科主任、護(hù)士長利用科室召開會議、專題 講座等形式組織科室等形式組織科室人員學(xué)習(xí)法律法規(guī)、診療規(guī)范及醫(yī)院下發(fā)的提高醫(yī)療質(zhì)量的管理規(guī)定并要求大家遵照執(zhí)行，提高醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)護(hù)人員的安全意識和技術(shù)水平。 醫(yī)療質(zhì)量控制方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作的生命線，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，質(zhì)量管理年我們做了大量工作，使我院醫(yī)療質(zhì)量有了明顯提高，為保證我院醫(yī)療環(huán)節(jié)不斷規(guī)范，醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高，現(xiàn)制定本方案。 一、目的 通過科學(xué)的質(zhì)量管理，不斷優(yōu)化醫(yī)療環(huán)境，建立正常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?第 28 頁 共 32 頁 工作秩序，確保醫(yī)療質(zhì)量和安全，減少醫(yī)療差錯， 杜絕醫(yī)療事故，提高廣大業(yè)務(wù)人員業(yè)務(wù)素質(zhì)；促進(jìn)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)水平、管理水平的不斷提高。 通過全院醫(yī)療質(zhì)量控制方案的推行，提高全員質(zhì)量意識，建立明確的職責(zé)權(quán)限，相互監(jiān)督與制約，相互協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，使醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作達(dá)到法制化、標(biāo)準(zhǔn)化、制度化，設(shè)施規(guī)范化，提高醫(yī)療質(zhì)量和效率、使我院醫(yī)療質(zhì)量達(dá)到二級甲等中醫(yī)院水平。 三、健全質(zhì)量管理及考核組織 成立院科兩級考核管理組織和三級質(zhì)量控制體系，醫(yī)院設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會，成立醫(yī)療質(zhì)量控制科，臨床醫(yī)技科室主任、護(hù)士長及質(zhì)控員組成 科室質(zhì)量控制小組；由業(yè)務(wù)院長負(fù)責(zé)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科、感染辦等組織負(fù)責(zé)制定全院各相關(guān)專業(yè)的質(zhì)量管理目標(biāo)和考核標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際情況制定相關(guān)的工作制度及各級各類人員職責(zé)，各科結(jié)合本科業(yè)務(wù)工作實(shí)際制訂診療護(hù)理常規(guī)和操作規(guī)范，并督促貫徹執(zhí)行。對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、功能、教學(xué)科研、病案質(zhì)量實(shí)行全面綜合管理。 建立三級質(zhì)量監(jiān)督考核體系，成立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量檢查小組，由業(yè)務(wù)院長擔(dān)任組長，成員由醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、感染辦、護(hù)理部等職能科室主任，對臨床科室醫(yī)、技、護(hù)監(jiān)督考核，各科質(zhì)控小組對本科醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行指導(dǎo)考核， 形成院醫(yī)療質(zhì)量管理委員 第 29 頁 共 32 頁 會，院質(zhì)量檢查考核小組，科室質(zhì)控組三級質(zhì)量管理考核體系。 醫(yī)療質(zhì)量管理委員會建立病案管理委員會、藥事委員會、感染管理委員會、輸血管理委員會、醫(yī)療事故預(yù)防及鑒定委員會，分別負(fù)責(zé)相關(guān)事務(wù)工作。 四、嚴(yán)格各項規(guī)章制度的貫徹落實(shí) 嚴(yán)格依法執(zhí)業(yè)，建立準(zhǔn)入制度，對人員、器械特別是置入性器械、新業(yè)務(wù)、新項目的準(zhǔn)入管理，規(guī)范各類人員執(zhí)業(yè)范圍，嚴(yán)禁跨專業(yè)收治病人。 嚴(yán)格執(zhí)行各種診療護(hù)理操作規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療環(huán)節(jié)管理，各科主任、護(hù)士長及質(zhì)控小組要認(rèn)真負(fù)責(zé)，嚴(yán) 把醫(yī)療每一個環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。 嚴(yán)格各項醫(yī)療、護(hù)理規(guī)章制度的貫徹落實(shí)，重點(diǎn)對核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督執(zhí)行。 五、健全醫(yī)院感染管理制度和傳染病、疫情登記報告制度，感染辦堅持下科室了解情況，檢查衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)監(jiān)測結(jié)果，認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療垃圾的收集與銷毀工作，核對傳遞染病上報情況，檢查各種感染管理工作，提出整改意見。 六、定期組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療衛(wèi)生法規(guī)，學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)知識，抓好繼續(xù)教育和人才培養(yǎng)工作，嚴(yán)抓 “ 三基 ”“ 三嚴(yán) ” 強(qiáng)化訓(xùn)練，達(dá)到人人過關(guān)，將 “ 三基 ”“ 三嚴(yán) ” 的作用貫徹到各項醫(yī)療業(yè)務(wù)活動和質(zhì)量管理的 始終。 第 30 頁 共 32 頁 七、建立缺陷管理制度，各個醫(yī)療環(huán)節(jié)嚴(yán)把質(zhì)量關(guān)，科主任和護(hù)士長分別是科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量的第一責(zé)任人；建立業(yè)務(wù)人員技術(shù)缺陷檔案。各醫(yī)技科室應(yīng)嚴(yán)格標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范操作，操作人員是直接責(zé)任人。 醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃 微創(chuàng)外科全體工作人員要堅持以病人為中心的服務(wù)理念，以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量為主題，把追求社會效益，維護(hù)群眾利益，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。特制定以下工作計劃： 加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，保證和提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)院管理的核心，提高醫(yī)療質(zhì)量是管 理醫(yī)院根本目的。醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院的生命線，在 “ 醫(yī)療質(zhì)量服務(wù)年 ” 活動的基礎(chǔ)上，把減少醫(yī)療質(zhì)量缺陷，及時排查、消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療事故爭議，杜絕醫(yī)療事故當(dāng)作重中之重的工作。嚴(yán)把醫(yī)療質(zhì)量關(guān)，各科室嚴(yán)格執(zhí)行各項規(guī)章制度，規(guī)范診療行為，堅持首診負(fù)責(zé)制、三級查房制、疑難病人會診、重危病人及術(shù)前術(shù)后討論制度。增強(qiáng)責(zé)任意識，注重醫(yī)療活動中的動態(tài)分析，做好各種防范措施，防患于未然。針對當(dāng)前患者對醫(yī)療知情權(quán)要求的提高，完善各項告知制度。加強(qiáng)質(zhì)控管理，住院病歷書寫按《病歷書寫規(guī)范》和評分標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行，處方書寫按《處方管理辦法》和 處方評價執(zhí)行。 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程以提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。科室、服務(wù) 第 31 頁 共 32 頁 標(biāo)識規(guī)范、清楚、醒目、易懂。堅持以病人為中心，在優(yōu)化醫(yī)療流程，方便病人就醫(yī)上下功夫，求實(shí)效，增強(qiáng)服務(wù)意識，優(yōu)化發(fā)展環(huán)境，努力為病人提供溫馨便捷、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。 實(shí)施醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全教育，是加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)。加強(qiáng)全院醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)教育使醫(yī)院全體職工具有正確的人生觀、價值觀、職業(yè)道德觀；需要強(qiáng)烈的責(zé)任感、事業(yè)心、同情心；樹立牢固的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全意識；在院內(nèi)全面開展優(yōu)質(zhì)服務(wù)和 “ 安全就是最大的節(jié)約，事故就是最大的浪 費(fèi) ” 活動，激發(fā)職工比學(xué)習(xí)、講奉獻(xiàn)的敬業(yè)精神，形成比、學(xué)、趕、超的良好氛圍。 建立完善的質(zhì)量管理體系，規(guī)范醫(yī)療行為是核心。建立符合醫(yī)院實(shí)際的質(zhì)量管理體系，醫(yī)院成立以院長、副院長、醫(yī)務(wù)科和各臨床科室為成員的質(zhì)量管理，質(zhì)量控制考核領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)全院質(zhì)量管理工作。全院形成了主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓；分管領(lǐng)導(dǎo)具體抓；職能科室天天抓；臨床科室時時抓的醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全管理的格局。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理堅持平時檢查與月、季、年質(zhì)控相結(jié)合，嚴(yán)把環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)，確保終末質(zhì)量關(guān)。 “ 抓三基 ” 、 “ 促三嚴(yán) ” 、落實(shí) “ 三級醫(yī)師 ” 查房制度。組織 院內(nèi)職工學(xué)習(xí)衛(wèi)生法律、法規(guī)、制度、操作規(guī)程及操作常規(guī)，并記入個人業(yè)務(wù)檔案。通過開展以醫(yī)療業(yè)務(wù)管理，努力提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全為目標(biāo)的全方位質(zhì)量管理工作，使醫(yī)院的各項工作達(dá)到綜合目標(biāo)責(zé)任制預(yù)期目的，醫(yī)療質(zhì)量逐步提高，安全隱患逐漸減少，無醫(yī)療 第 32 頁 共 32 頁 事故發(fā)生，醫(yī)療糾紛少，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全。