【正文】 》和《我院醫(yī)院2011年經(jīng)改方案》為標準。四、獎懲辦法門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質(zhì)量由醫(yī)務科、護理部等職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對正在診療過程中的“活病歷”隨機抽查，按考核表內(nèi)容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核12次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負責考評。分析各項診療活動對整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對各質(zhì)控點控制措施的落實情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個級別進行定性標化，并在質(zhì)控考核表扣除相應分值。質(zhì)控科每季度對各質(zhì)控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績效掛鉤。重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進行行政處罰等處理。附頁1 門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：；；。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：；。（10）按?？剖罩尾∪?。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3．病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和專科用藥。（8）手術和介入治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診或遠程會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。第五篇：腫瘤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案駐馬店腫瘤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（2010年）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作永恒的主題，是醫(yī)院一切工作的核心，“質(zhì)量第一”是醫(yī)院全體員工共同奮斗的目標。為進一步提高醫(yī)療質(zhì)量，全面提高我院醫(yī)務人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術水平，結(jié)合我院的實際情況，特制訂本方案。一、指導思想（一）實行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從門診醫(yī)療到病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管理和控制內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任管理相結(jié)合，保證醫(yī)療質(zhì)量控制措施的全面落實。（二）以醫(yī)院規(guī)章制度和診療技術常規(guī)為依據(jù)，不斷修訂完善實施細則。（三）落實各項醫(yī)療核心制度，如收診負責制、三級醫(yī)師負責制度、會診制度和疑難病例討論制度等。（四）質(zhì)量控制部門有計劃、有針對性地對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進行專門調(diào)研，并制定全面的干預措施，達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。二、建立健全院、科兩級醫(yī)院質(zhì)量管理體系。（一）建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。由院領導及關職能科室和臨床、醫(yī)技科室負責人組成，其職責為：在院長領導下，對全院醫(yī)療質(zhì)量管理進行監(jiān)督、檢查、指導。依據(jù)相關衛(wèi)生法律、法規(guī)、標準，結(jié)合我院實際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標準，并對全院醫(yī)療質(zhì)量進行全面監(jiān)督、檢查、評價，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。指導各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實可行的質(zhì)量管理措施，落實醫(yī)療質(zhì)量管理目標、計劃、效果評價及獎罰措施。開展醫(yī)務人員質(zhì)量意識教育，特別對新上崗人員進行質(zhì)量管理教育，落實崗前培訓制度。定期對醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問題進行分析研究，及時向院領導及有關部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。每季度召開一次質(zhì)量管理委員會會議，協(xié)調(diào)解決各部門醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問題。委員會辦公室設在醫(yī)務科，負責執(zhí)行委員會議定事項，承辦委員會日常事務工作。（二）各臨床科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。負責本科室醫(yī)療、護理質(zhì)量管理及醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，加強科室基礎質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的全面質(zhì)量管理。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、業(yè)務骨干和護士長組成。其職責為：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的指導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量進行全面管理，制定科室質(zhì)量管理措施。定期對本科室醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素及醫(yī)院各項規(guī)章 制度、崗位職責的落實情況進行檢查。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，并及時對質(zhì)量管理工作提出合理化建議和意見。每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（三）醫(yī)務人員的自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)危重病人搶救制度、三級醫(yī)師查房制度、會診制度和疑難病例討論制度、手術分級制度、術前討論制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度的落實，各級各類醫(yī)務人員按要求進行自我管理，確保醫(yī)療核心制度的的正確實施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的方式（一）科級質(zhì)控：由科主任進行定期或不定期督導檢查，每月對檢查情況進行分析，查找存在問題的原因，制定改進措施。（二）院級質(zhì)控 1.、環(huán)節(jié)監(jiān)控：（1）由醫(yī)務科、護理部、感控辦等負責人組成督導組，每周對臨床（含門急診）醫(yī)技科室督導檢查一次，監(jiān)控目標主要為運行病歷質(zhì)量、醫(yī)療護理核心制度落實情況，門（急）診病歷、處方，門（急）診登記、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實情況等。（2）由院長或主管院長及相關職能部門負責人組成督導檢查組，每月 對全院醫(yī)療質(zhì)量進行督導檢查一次，重點檢查醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量存在問題及協(xié)調(diào)解決各部門相關醫(yī)療質(zhì)量問題。：由醫(yī)務科、護理部每月對歸檔病歷進行質(zhì)量評定，對醫(yī)療指標完成情況進行分析。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施（一）根據(jù)醫(yī)院制定的各項制度進行質(zhì)量管理，堅持檢查、反饋、評價分析和持續(xù)改進的原則。認真貫徹落實醫(yī)療、護理核心制度，定期進行法律法規(guī)、醫(yī)療安全、“三基三嚴”知識培訓考核。依據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，制定《門診病歷質(zhì)量考評標準》、《住院病歷質(zhì)量考評標準》、《病歷歸檔管理規(guī)定》等對醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量適時監(jiān)控。依據(jù)《抗菌藥物合理應用指導原則》、《處方管理辦法》等衛(wèi)生部的相關規(guī)定，制定《抗菌藥物分級管理制度》、《臨床藥師查房制》、《處方評價制度》等并定期督導評價落實情況，促使臨床合理用藥，提高處方書寫質(zhì)量。落實《醫(yī)患溝通制度》，重點檢查手術病人的術前安全核查、特殊檢查（治療）患者的病情告知書同意書簽定情況，保障醫(yī)患溝通制度的全面落實。有效防范和控制醫(yī)療風險，定期檢查及時發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實《醫(yī)療糾紛處理程序》、《醫(yī)療糾紛防范處置預案》等。落實《醫(yī)院感染管理制度》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應急預案》、《醫(yī)院 感染監(jiān)測制度》、《醫(yī)院感染病例報告制度》，定期檢查落實情況。，定期檢查《臨床用血管理》《傳染病疫情報告制度》的落實情況，保證臨床用血安全。（一）現(xiàn)場反饋和處理：在平時的院科兩級監(jiān)控中，接受各級醫(yī)務人員對醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場對醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患予及時處理。（二）院周會通報：對普遍存在的醫(yī)療質(zhì)量問題在醫(yī)院中層干部周會上通報，嚴重問題給予批評并限期改正。（三）院級質(zhì)控對各部門檢查情況，每月匯總成《工作簡報》的形式予公布。（四）每季度的院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的總結(jié)評價：院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會及相關委員會每季度召開一次會議，對醫(yī)療質(zhì)量綜合評價總結(jié)。（五）制定醫(yī)療質(zhì)量綜合目標考核標準，對院級質(zhì)控結(jié)果及醫(yī)療指標完成情況進行綜合質(zhì)量評價，與科室、個人績效掛鉤。（六）建立責任追究制度：對屬于個人及科室領導責任的質(zhì)量問題，落實到人；對成績突出的科室及個人予以專項通報嘉獎表揚。（七）與年終評先、考核、職稱聘任相結(jié)合，對醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項評價結(jié)果，記入個人醫(yī)療技術檔案并給予相應的獎懲。2010年4月7日星期三