【正文】 》和《我院醫(yī)院2011年經(jīng)改方案》為標(biāo)準(zhǔn)。四、獎(jiǎng)懲辦法門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì)控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查，按考核表內(nèi)容逐點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核12次；終未質(zhì)量主要由病案室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況，按合格（√）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相應(yīng)分值。質(zhì)控科每季度對(duì)各質(zhì)控點(diǎn)缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計(jì)分析一次，并排出名次，張榜公布。科室考核分值與科室績(jī)效掛鉤。重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進(jìn)科室評(píng)審資格和對(duì)責(zé)任人進(jìn)行行政處罰等處理。附頁(yè)1 門診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。（10）按專科收治病人。2．病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。（6）按?？圃\療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。3．病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。4．病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院的普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)處申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診或遠(yuǎn)程會(huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯＃?）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。第五篇：腫瘤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案駐馬店腫瘤醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案（2010年）醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院工作永恒的主題，是醫(yī)院一切工作的核心，“質(zhì)量第一”是醫(yī)院全體員工共同奮斗的目標(biāo)。為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，全面提高我院醫(yī)務(wù)人員綜合素質(zhì)和醫(yī)療技術(shù)水平，結(jié)合我院的實(shí)際情況，特制訂本方案。一、指導(dǎo)思想（一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從門診醫(yī)療到病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制流程和全程質(zhì)量管理體系。明確管理和控制內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任管理相結(jié)合，保證醫(yī)療質(zhì)量控制措施的全面落實(shí)。（二）以醫(yī)院規(guī)章制度和診療技術(shù)常規(guī)為依據(jù)，不斷修訂完善實(shí)施細(xì)則。（三）落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，如收診負(fù)責(zé)制、三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度等。（四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地對(duì)多因素影響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問(wèn)題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面的干預(yù)措施，達(dá)到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的目的。二、建立健全院、科兩級(jí)醫(yī)院質(zhì)量管理體系。（一）建立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)。由院領(lǐng)導(dǎo)及關(guān)職能科室和臨床、醫(yī)技科室負(fù)責(zé)人組成，其職責(zé)為：在院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量管理進(jìn)行監(jiān)督、檢查、指導(dǎo)。依據(jù)相關(guān)衛(wèi)生法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合我院實(shí)際，修訂和完善醫(yī)院質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面監(jiān)督、檢查、評(píng)價(jià)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)提高。指導(dǎo)各科室醫(yī)療質(zhì)量管理小組制定切實(shí)可行的質(zhì)量管理措施，落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)、計(jì)劃、效果評(píng)價(jià)及獎(jiǎng)罰措施。開展醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量意識(shí)教育，特別對(duì)新上崗人員進(jìn)行質(zhì)量管理教育，落實(shí)崗前培訓(xùn)制度。定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問(wèn)題進(jìn)行分析研究，及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)部門反饋，提出提高醫(yī)療質(zhì)量的具體措施和建議，提出修訂和完善管理規(guī)定的意見。每季度召開一次質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議，協(xié)調(diào)解決各部門醫(yī)療質(zhì)量工作中存在的問(wèn)題。委員會(huì)辦公室設(shè)在醫(yī)務(wù)科，負(fù)責(zé)執(zhí)行委員會(huì)議定事項(xiàng)，承辦委員會(huì)日常事務(wù)工作。（二）各臨床科室成立醫(yī)療質(zhì)量控制小組。負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量管理及醫(yī)療安全防范和醫(yī)療成本控制等，加強(qiáng)科室基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的全面質(zhì)量管理。臨床科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組由科主任、業(yè)務(wù)骨干和護(hù)士長(zhǎng)組成。其職責(zé)為：在醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的指導(dǎo)下，對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行全面管理，制定科室質(zhì)量管理措施。定期對(duì)本科室醫(yī)療質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素及醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)章 制度、崗位職責(zé)的落實(shí)情況進(jìn)行檢查。定期向醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)報(bào)告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情況，并及時(shí)對(duì)質(zhì)量管理工作提出合理化建議和意見。每月至少召開一次科室質(zhì)控小組會(huì)議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問(wèn)題以及改進(jìn)措施，做好會(huì)議記錄。（三）醫(yī)務(wù)人員的自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)危重病人搶救制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、會(huì)診制度和疑難病例討論制度、手術(shù)分級(jí)制度、術(shù)前討論制度、交接班制度等醫(yī)療核心制度的落實(shí)，各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員按要求進(jìn)行自我管理，確保醫(yī)療核心制度的的正確實(shí)施，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。三、醫(yī)療質(zhì)量管理的方式（一）科級(jí)質(zhì)控：由科主任進(jìn)行定期或不定期督導(dǎo)檢查，每月對(duì)檢查情況進(jìn)行分析，查找存在問(wèn)題的原因，制定改進(jìn)措施。（二）院級(jí)質(zhì)控 1.、環(huán)節(jié)監(jiān)控：（1）由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、感控辦等負(fù)責(zé)人組成督導(dǎo)組，每周對(duì)臨床（含門急診）醫(yī)技科室督導(dǎo)檢查一次，監(jiān)控目標(biāo)主要為運(yùn)行病歷質(zhì)量、醫(yī)療護(hù)理核心制度落實(shí)情況，門（急）診病歷、處方，門（急）診登記、醫(yī)院感染管理規(guī)章制度落實(shí)情況等。（2）由院長(zhǎng)或主管院長(zhǎng)及相關(guān)職能部門負(fù)責(zé)人組成督導(dǎo)檢查組，每月 對(duì)全院醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行督導(dǎo)檢查一次，重點(diǎn)檢查醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量存在問(wèn)題及協(xié)調(diào)解決各部門相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題。：由醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每月對(duì)歸檔病歷進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定，對(duì)醫(yī)療指標(biāo)完成情況進(jìn)行分析。四、醫(yī)療質(zhì)量管理的具體措施（一）根據(jù)醫(yī)院制定的各項(xiàng)制度進(jìn)行質(zhì)量管理，堅(jiān)持檢查、反饋、評(píng)價(jià)分析和持續(xù)改進(jìn)的原則。認(rèn)真貫徹落實(shí)醫(yī)療、護(hù)理核心制度，定期進(jìn)行法律法規(guī)、醫(yī)療安全、“三基三嚴(yán)”知識(shí)培訓(xùn)考核。依據(jù)衛(wèi)生部新頒布的《病歷書寫基本規(guī)范》，制定《門診病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》、《住院病歷質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)》、《病歷歸檔管理規(guī)定》等對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量適時(shí)監(jiān)控。依據(jù)《抗菌藥物合理應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法》等衛(wèi)生部的相關(guān)規(guī)定，制定《抗菌藥物分級(jí)管理制度》、《臨床藥師查房制》、《處方評(píng)價(jià)制度》等并定期督導(dǎo)評(píng)價(jià)落實(shí)情況，促使臨床合理用藥，提高處方書寫質(zhì)量。落實(shí)《醫(yī)患溝通制度》，重點(diǎn)檢查手術(shù)病人的術(shù)前安全核查、特殊檢查（治療）患者的病情告知書同意書簽定情況，保障醫(yī)患溝通制度的全面落實(shí)。有效防范和控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，定期檢查及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全隱患，落實(shí)《醫(yī)療糾紛處理程序》、《醫(yī)療糾紛防范處置預(yù)案》等。落實(shí)《醫(yī)院感染管理制度》、《突發(fā)醫(yī)院感染事件應(yīng)急預(yù)案》、《醫(yī)院 感染監(jiān)測(cè)制度》、《醫(yī)院感染病例報(bào)告制度》，定期檢查落實(shí)情況。，定期檢查《臨床用血管理》《傳染病疫情報(bào)告制度》的落實(shí)情況，保證臨床用血安全。（一）現(xiàn)場(chǎng)反饋和處理：在平時(shí)的院科兩級(jí)監(jiān)控中，接受各級(jí)醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的各種反饋意見，現(xiàn)場(chǎng)對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的缺陷和醫(yī)療安全隱患予及時(shí)處理。（二）院周會(huì)通報(bào)：對(duì)普遍存在的醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題在醫(yī)院中層干部周會(huì)上通報(bào)，嚴(yán)重問(wèn)題給予批評(píng)并限期改正。（三）院級(jí)質(zhì)控對(duì)各部門檢查情況，每月匯總成《工作簡(jiǎn)報(bào)》的形式予公布。（四）每季度的院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)的總結(jié)評(píng)價(jià)：院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)及相關(guān)委員會(huì)每季度召開一次會(huì)議，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量綜合評(píng)價(jià)總結(jié)。（五）制定醫(yī)療質(zhì)量綜合目標(biāo)考核標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)院級(jí)質(zhì)控結(jié)果及醫(yī)療指標(biāo)完成情況進(jìn)行綜合質(zhì)量評(píng)價(jià)，與科室、個(gè)人績(jī)效掛鉤。（六）建立責(zé)任追究制度：對(duì)屬于個(gè)人及科室領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任的質(zhì)量問(wèn)題，落實(shí)到人；對(duì)成績(jī)突出的科室及個(gè)人予以專項(xiàng)通報(bào)嘉獎(jiǎng)表?yè)P(yáng)。（七）與年終評(píng)先、考核、職稱聘任相結(jié)合，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量管理中的各項(xiàng)評(píng)價(jià)結(jié)果，記入個(gè)人醫(yī)療技術(shù)檔案并給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。2010年4月7日星期三