【正文】 案一、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容(一)基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務(wù)管理、門診的管理制度、門診環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范操作技術(shù)、常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。（5）醫(yī)療缺陷登記制度。人力資源管理：按照一級醫(yī)院要求和我館規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動人員的積極性。方便快捷舒適服務(wù)，讓病人滿意服務(wù)。交費縮短時間，未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設(shè)立投訴意見箱，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。(二)環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)務(wù)人員利用醫(yī)療技術(shù)為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務(wù)的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務(wù)進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質(zhì)量直接影響到醫(yī)療質(zhì)量，且醫(yī)療服務(wù)對象是人，服務(wù)過程中出現(xiàn)不合格可能產(chǎn)生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質(zhì)量管理十分重要。職工自覺履行好崗位職責。全館各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受門診、科室兩級檢查，門診部要經(jīng)常開展履職教育。抓好科室質(zhì)量管理：科室質(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦鞴堋⒆o士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴、抓好三級醫(yī)師會診、疑難病例討論、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等制度的貫徹落實。⑵、抓好查對工作。⑶、做好危重病人和特殊病人的管理。⑷、抓好急診急救工作，對急診應急反應、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時抽查。（5）、抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日班間抽查）在崗位情況。（6）、做好病歷書寫和管理，及時客觀準確書寫。（7）、做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好醫(yī)囑記錄，并一方面做好門診上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質(zhì)量管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉(zhuǎn)。（8）、實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（9）、持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（10）、抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診斷、治療質(zhì)量。（11）、在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務(wù)人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路糾錯。二、醫(yī)療質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量控制是指依據(jù)所得信息，使醫(yī)療機構(gòu)工作人員的質(zhì)量偏差保持允許范圍內(nèi)，分基礎(chǔ)質(zhì)量控制、醫(yī)療過程質(zhì)量控制、控制方法，由質(zhì)量管理小組負責醫(yī)療質(zhì)量控制。醫(yī)療質(zhì)量改進是指為提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)療活動和過程中的效益和效率所采取的各種措施，醫(yī)療質(zhì)量改進中主要是改進分析，制定與落實改進方案、評價改進效果。醫(yī)療質(zhì)量控制的職責：（1）、上級醫(yī)（護）師負責對下級醫(yī)（護）師醫(yī)療質(zhì)量的督促檢查與整改。（2）、科室主任（護士長）及科室質(zhì)量管理小組負責對全科醫(yī)療護理質(zhì)量的督促檢查與整改。（3）、門診質(zhì)控部門（信息、后勤、設(shè)備、）對各科室醫(yī)療護理及醫(yī)療環(huán)境、設(shè)備進行質(zhì)量的督促、檢查、控制。由館長、門診主任負責安排、組織檢查。醫(yī)療質(zhì)量控制目的：及時發(fā)現(xiàn)質(zhì)量問題，督促整改，促進醫(yī)療質(zhì)量提高。醫(yī)療質(zhì)控的方法：（1）、上級醫(yī)（護）師通過病例討論、檢查病歷等方式，隨時對下級醫(yī)（護）師進行檢查和控制。（2）、科主任（護士長）和科醫(yī)療質(zhì)量管理小組通過病例討論、檢查病歷、檢查工作和平常掌握情況，定期不定期對全科的醫(yī)療護理質(zhì)量進行檢查。（3）、門診質(zhì)量控制部門通過平常掌握、隨機抽查、定期檢查相結(jié)合對各科進行檢查。（4）、檢查是質(zhì)量控制手段，通過發(fā)現(xiàn)問題、分析、評價、促進整改，達到質(zhì)量改進，從而提高和確保質(zhì)量。（5）、采取缺陷管理，并予登記。醫(yī)療質(zhì)量控制統(tǒng)計到科室，科室統(tǒng)計到人頭。（6）、嚴格管理，科學化的基礎(chǔ)上做到人性化管理，以教育糾正、整改為目的，促進質(zhì)量提高。（7）、環(huán)節(jié)管理為主，平時掌握與隨即抽查為主，終未質(zhì)量管理與定期檢查為輔。不合格醫(yī)療服務(wù)的處理：（1）、醫(yī)務(wù)人員在直接或間接為患者服務(wù)時，如違反了相應的規(guī)章制度或技術(shù)操作規(guī)程，未滿足患者或院內(nèi)其他科室及工作人員的需要或期望，引起投訴、醫(yī)療糾紛，甚至醫(yī)療事故，或被質(zhì)量控制人員檢查發(fā)現(xiàn)為不合格醫(yī)療服務(wù)。（2）、不合格醫(yī)療服務(wù)處理程序：①科主任、護士長、科室質(zhì)控人員、上級醫(yī)（護）師發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)，應及時指出當事人的錯誤，提出批評教育，并予以糾正，防止不合格醫(yī)療服務(wù)的擴大和造成不良后果。門診質(zhì)量控制部門檢查發(fā)現(xiàn)不合格醫(yī)療服務(wù)或平常了解掌握的不合格醫(yī)療服務(wù)，應給科室質(zhì)量控制小組或當事人指出。具有共性的不合格醫(yī)療服務(wù)通過職工大會、周會、科室會，制定新規(guī)則、培訓等形式糾正、教育，并跟蹤檢驗。②對不合格醫(yī)療服務(wù)予以登記，按《差錯事故登記報告處理程序》處理。③醫(yī)院質(zhì)量控制部門和臨床、醫(yī)技及其它部門應對不合格原因進行分析，查找影響因素，防止再次發(fā)生。④對不合格醫(yī)療服務(wù)當事人和科室，按照有關(guān)規(guī)定處理。⑤當門診質(zhì)量控制部門收到病員投訴，應要求科室責任人立即調(diào)查，查找原因，確定糾正、處理辦法后3日內(nèi)交回，對糾正和處理辦法的執(zhí)行情況由質(zhì)控部門追蹤。⑥患者提出的醫(yī)療糾紛，國醫(yī)館領(lǐng)導負責接待，予以登記，對投訴內(nèi)容責成相關(guān)科室調(diào)查核實，查找原因，給投訴者解釋，并作出調(diào)查處理。三、醫(yī)療質(zhì)量培訓方案（一）培訓目的：全體員工牢記質(zhì)量方針，營造學習氣氛，樹立全面質(zhì)量觀念，服務(wù)意識、規(guī)范意識，提高技術(shù)水平、服務(wù)技巧，滿足廣大病員的合理需要。醫(yī)療質(zhì)量方針是醫(yī)院正式發(fā)布的醫(yī)療質(zhì)量宗旨和方向。我門診的質(zhì)量方針“以病人為中心，以安全為重點，以規(guī)范服務(wù)為手段，以病人滿意為目標”。實行全面質(zhì)量管理：即全員參與質(zhì)量管理，實行全過程質(zhì)量管理和全方位質(zhì)量管理。（二）培訓內(nèi)容：全員培訓：①醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、部門規(guī)章；②診療護理規(guī)范、操作技術(shù)規(guī)程；③醫(yī)療流程管理；④醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量包括服務(wù)基本技能、溝通技巧、醫(yī)療糾紛處理；⑤職業(yè)道德建設(shè)。三基訓練：各級醫(yī)務(wù)人員要認真學習基本知識、基本理論、基本技能、院科組織三基訓練，做到嚴格標準，嚴格要求，嚴格掌握。由門診主任負責組織三基訓練工作，科室由主任（護士長）負責，具體安排落實。醫(yī)院每季度1次，科室每周1次，準確填寫培訓記錄表，留講課與訓練資料，參加人員簽字。除當班人員外，其他人員必須100%參加培訓（特殊情況不能參加院、科室培訓需經(jīng)門診主任同意）。培訓與獎懲掛鉤，門診主任負責督促。四、醫(yī)療質(zhì)量目標管理（一）、門診、急診工作門診日志登記 登記率100%，登記合格率 95%門診病歷書寫 疑難病、急危重病、中毒、車禍傷打架斗毆、生產(chǎn)工作中受傷門診病歷100%書寫，門診輸液病歷書寫100%，書寫合格率95%各種檢查單書寫合格率 95%處方書寫合格率 95%傳染病登記與報告 3天內(nèi)報告率98%，漏報率 0%，報告合格率 95%，醫(yī)生不治療肺結(jié)核率100%門、急診診斷符合率 90%無菌技術(shù)操作合格率 95%繼續(xù)醫(yī)學教育合格率 100%，三基訓練合格率95%，補考合格率100%病員滿意度 95%急救藥品、機械、物品備齊率 100%