【正文】 依據(jù)國家有關法律法規(guī)進行處理。第四十四條醫(yī)療機構有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計生行政部門責令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機構負有責任的主管人員和其他直接責任人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質量管理部門或者未指定專（兼）職人員負責醫(yī)療質量管理工作的；（二）未建立醫(yī)療質量管理相關規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療質量管理制度不落實或者落實不到位，導致醫(yī)療質量管理混亂的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療質量安全事件隱匿不報的；（五）未按照規(guī)定報送醫(yī)療質量安全相關信息的；（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。第四十五條醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的；（二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結果和相關醫(yī)學文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責，造成嚴重后果的，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予行政處分。第八章 附則第四十七條本辦法下列用語的含義：（一）醫(yī)療質量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。（二）醫(yī)療質量管理：指按照醫(yī)療質量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。（三）醫(yī)療質量安全核心制度：指醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在診療活動中應當嚴格遵守的相關制度，主要包括：首診負責制度、三級查房制度、會診制度、分級護理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術安全核查制度、手術分級管理制度、新技術和新項目準入制度、危急值報告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。（四）醫(yī)療質量管理工具：指為實現(xiàn)醫(yī)療質量管理目標和持續(xù)改進所采用的措施、方法和手段，如全面質量管理（TQC）、質量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關組（DRGs）績效評價、單病種管理、臨床路徑管理等。第四十八條本辦法自2016年11月1日起施行。第五篇：2013年醫(yī)療質量管理工作計劃及實施方案河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質量管理工作計劃及實施方案（2013）2013年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復審的關鍵一年，在進一步提高醫(yī)療服務質量的同時，確保醫(yī)療質量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，結合我院的實際情況制定2013年醫(yī)療質量管理工作計劃及實施方案如下。一、指導思想認真貫徹落實黨的“十八大精神”，深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)務人員職業(yè)道德素質，加強醫(yī)療質量與安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。二、目標進一步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約、協(xié)調(diào)與促進的質量保證體系，加強全體醫(yī)務人員對醫(yī)療服務質量的責任心，嚴格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質量管理按照PDCA環(huán)在不斷持續(xù)改進中提升，促進醫(yī)療安全。三、質量管理組織及考核組織機構為從組織上確保醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的推進，健全和完善院、科二級醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進的組織體系，保正醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進工作的正常運行。（圖：醫(yī)院質量管理組織架構圖）四、分級管理及考核分管院長組織職能部門和相關醫(yī)療質量管理組織定期（每季度）對醫(yī)療、護理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染等進行監(jiān)督檢查，重點檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度和核心制度執(zhí)行情況，評價檢查考核結果，提出改進意見及措施。職能部門和醫(yī)院質控科對全院質量執(zhí)行實時監(jiān)控，即定期或不定期深入臨床科室進行質量檢查，對查出的質量問題直接向相關科室反饋，要求科室作出整改措施，對整改效果給予評價，持續(xù)改進醫(yī)療質量。各科室質控小組應每月對本科室醫(yī)療質量工作進行自查、總結，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當事人，每月組織科內(nèi)討論質量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全。各醫(yī)療質量管理委員會每年召開一次質量研討會，解決質量管理過程中遇到的新問題，為增補質量管理相關制度、職責、考核標準作決策；總結季度質量情況，提出改進意見和建議，促進質量提升。五、考核內(nèi)容及具體實施方案醫(yī)療核心制度落實 每季度檢查核心制度落實情況，要求醫(yī)務人員在日常診療過程中認真落實醫(yī)療核心制度，即：首診負責制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報告制度、會診制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、技術準入制度、手術分級管理制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血審核制度。醫(yī)療安全教育與防范 年內(nèi)組織醫(yī)務人員學習有關醫(yī)療法律法規(guī)及各項條例，舉辦醫(yī)療糾紛防范與處理講座、培訓2次，提高醫(yī)務人員安全防范意識；認真落實“患者安全十大目標”、手術患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實醫(yī)療告知及危急值報告制度，確保病人安全。加強“三基三嚴”培訓與考核 醫(yī)務人員的“三基”能力及“三嚴”作風與醫(yī)療安全密切相關，協(xié)同醫(yī)務部開展醫(yī)、技、護人員診療技能、急救技能操作基本功的訓練和考核，利用多渠道開展醫(yī)學新知識和新技術學習與交流，不斷提高醫(yī)務人員“三基”理論知識和技能操作水平。加強臨床合理用藥管理（1）認真落實處方、醫(yī)囑用藥點評制度 藥劑科臨床藥學開展處方用藥、醫(yī)囑用藥分析、點評和評價，發(fā)現(xiàn)存在問題及時與臨床溝通改正，每月通報點評結果，重大問題在《醫(yī)院藥訊》上通報，促進合理用藥。（2）鞏固和加強抗菌藥物專項整治成效 根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號。在認真總結我院2012年專項整治工作的基礎上，按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號及《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》要求，今年我院在抗菌藥物臨床應用專項整治活動中達到以下指標值：①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，②門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，③急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，④抗菌藥物使用強度力爭控制在每百人天40DDDs以下； ⑤I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時（剖宮產(chǎn)手術除外），I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時。⑥接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率不低于50%；⑦接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。質控部門每季度運用醫(yī)院信息化系統(tǒng)對門診、住院和I類切口抗菌藥物臨床應進行動態(tài)監(jiān)測、評估和預警，對超標科室按專項整治活動方案予處罰通報，并限期整改。加強臨床路徑單病種質量管理 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑病種、《二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》中《外科10個病種縣醫(yī)院版臨床路徑》及河池市衛(wèi)生局《十五個單病種付費》要求，各臨床科室根據(jù)現(xiàn)在本科病種診療范圍遴選出12個病種開展臨床路徑。符合進入臨床路徑標準的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。科室臨床路徑單病種實施小組每月收集本科入路徑病例數(shù)、住院天數(shù)、各項費用、變異例數(shù)、路徑執(zhí)行率等相關資料，于每月10日前將上月入路病例數(shù)的相關資料上報醫(yī)務部；醫(yī)務部每季度組織臨床路徑單病種評價小組對全院臨床路徑單病種質量進行評價，分析、討論變異原因，并提出處理措施，不斷持續(xù)改進和提高臨床路徑與單病種質量管理。（具體方案詳見臨床路徑與單病種質量管理實施方案）加強病歷質量管理 根據(jù)衛(wèi)生部及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第三版要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強病歷內(nèi)涵建設，提高病歷質量。充分利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質量進行實時監(jiān)控，嚴抓三級查房制度落實，督促上級醫(yī)師及時審簽病歷?？浦魅?、科室質控小組負責檢查本科室病歷完成情況，指導住院醫(yī)師、試用期、實習期醫(yī)師書寫病歷。質控部門每月定期或不定期抽查病歷質量，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋到相應科室并督促整改，及時糾正病歷運行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質量。加強門診病歷質量管理 認真執(zhí)行首診負責制度，要求接診醫(yī)師詳細詢問病史，及時、規(guī)范書寫門診病歷。門診部主任每月監(jiān)控門診病歷質量，有督查結果記錄；質控部門每季度不定期抽查門診病歷質量，對不合格門診病歷按《河池市第三人民醫(yī)院住院門診病歷管理規(guī)定》（河市三醫(yī)[2011]25號）予處罰通報。重點科室質量監(jiān)控（1）重癥醫(yī)學科（ICU）質量監(jiān)控 按照重癥醫(yī)學科?？平ㄔO和管理指南的要求，指導協(xié)助科室完善各項制度、職責和操作流程，完善各種資料臺帳登記本。督促核心制度落實，重點抓危重病人的病歷書寫及值班、交接班記錄，各種監(jiān)護儀運行情況，醫(yī)務人員各項診療技術和急救技能操作的規(guī)范和熟練程度。（2）急診科質量監(jiān)控 保持急診綠色通道暢通，認真執(zhí)行首診負責制度，準確填寫接診病人相關信息資料和現(xiàn)場接診情況，加強醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛。加強醫(yī)務人員急救知識、技能操作培訓與考核，要求達標率100%；保證各種急救設備、交通工具、通信設備正常運行。六、質量管理效果評價及反饋醫(yī)務部、質控科、院感科、保健科、護理部等職能部門每月、季將考核結果進行分析、提出整改意見，科室質控小組應根據(jù)整改意見制定整改措施，并上報相關部門。質控科負責匯總資料，并以月報、季報形式向臨床、醫(yī)技科室反饋，各項醫(yī)療質量的檢查考核結果與科室、個人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實行醫(yī)療質量單項否決，對不遵守診療規(guī)范而造成重大醫(yī)療責任事故的要追究當事人責任。河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)務部 2013年1月30日醫(yī)療指標值法定傳染病報告率100％。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率100％。手術安全核查率100%。藥品和醫(yī)療器械臨床試驗、手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。入出院診斷符合率≥95％。手術前后診斷符合率≥95％。急危重癥搶救成功率≥80％。治愈好轉率≥90％。清潔手術切口甲級愈合率≥97％。清潔手術切口感染率≤％。1醫(yī)院感染率≤10％。1院內(nèi)急會診到位時間≤10分鐘。1急救物品完好率100％。1CT、MRI、大型X光機（CR、DR）檢查陽性率≥70%1甲級（合格）病歷率≥90％。1處方合格率≥95％。1成分輸血比例≥85％。1輸血適應癥合格率≥90％。1平均住院日≤15。擇期手術患者術前平均住院日≤3天。2病床使用率85—93%。2藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。2基礎護理合格率≥90％。2危重患者護理合格率≥90％。2醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。2已出院患者對醫(yī)療服務滿意度≥90％。