【正文】 依據(jù)國家有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)行處理。第四十四條醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情形之一的，由縣級以上衛(wèi)生計(jì)生行政部門責(zé)令限期改正；逾期不改的，給予警告，并處三萬元以下罰款；對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)有責(zé)任的主管人員和其他直接責(zé)任人員，依法給予處分：（一）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理部門或者未指定專（兼）職人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理工作的；（二）未建立醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)規(guī)章制度的；（三）醫(yī)療質(zhì)量管理制度不落實(shí)或者落實(shí)不到位，導(dǎo)致醫(yī)療質(zhì)量管理混亂的；（四）發(fā)生重大醫(yī)療質(zhì)量安全事件隱匿不報(bào)的；（五）未按照規(guī)定報(bào)送醫(yī)療質(zhì)量安全相關(guān)信息的；（六）其他違反本辦法規(guī)定的行為。第四十五條醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護(hù)士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護(hù)士條例》等有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定進(jìn)行處理；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任：（一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術(shù)操作規(guī)范，造成嚴(yán)重后果的；（二）由于不負(fù)責(zé)任延誤急危患者搶救和診治，造成嚴(yán)重后果的；（三）未經(jīng)親自診查，出具檢查結(jié)果和相關(guān)醫(yī)學(xué)文書的；（四）泄露患者隱私，造成嚴(yán)重后果的；（五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的；（六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應(yīng)用的醫(yī)療技術(shù)、不合格或者未經(jīng)批準(zhǔn)的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的；（七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。其他衛(wèi)生技術(shù)人員違反本辦法規(guī)定的，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定予以處理。第四十六條縣級以上地方衛(wèi)生計(jì)生行政部門未按照本辦法規(guī)定履行監(jiān)管職責(zé)，造成嚴(yán)重后果的，對直接負(fù)責(zé)的主管人員和其他直接責(zé)任人員依法給予行政處分。第八章 附則第四十七條本辦法下列用語的含義：（一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術(shù)水平及能力、條件下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。（二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關(guān)法律、法規(guī)要求，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)管理方法，對醫(yī)療服務(wù)要素、過程和結(jié)果進(jìn)行管理與控制，以實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)的過程。（三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在診療活動中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守的相關(guān)制度，主要包括：首診負(fù)責(zé)制度、三級查房制度、會診制度、分級護(hù)理制度、值班和交接班制度、疑難病例討論制度、急危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對制度、手術(shù)安全核查制度、手術(shù)分級管理制度、新技術(shù)和新項(xiàng)目準(zhǔn)入制度、危急值報(bào)告制度、病歷管理制度、抗菌藥物分級管理制度、臨床用血審核制度、信息安全管理制度等。（四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：指為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量管理目標(biāo)和持續(xù)改進(jìn)所采用的措施、方法和手段，如全面質(zhì)量管理（TQC）、質(zhì)量環(huán)（PDCA循環(huán)）、品管圈（QCC）、疾病診斷相關(guān)組（DRGs）績效評價(jià)、單病種管理、臨床路徑管理等。第四十八條本辦法自2016年11月1日起施行。第五篇：2013年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案（2013）2013年是醫(yī)院迎接等級醫(yī)院復(fù)審的關(guān)鍵一年，在進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全更顯為重要，為此，結(jié)合我院的實(shí)際情況制定2013年醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃及實(shí)施方案如下。一、指導(dǎo)思想認(rèn)真貫徹落實(shí)黨的“十八大精神”，深化醫(yī)療體制改革，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，規(guī)范醫(yī)療行為，確保醫(yī)療安全。二、目標(biāo)進(jìn)一步推行全面質(zhì)量管理，建立任務(wù)明確職責(zé)權(quán)限相互制約、協(xié)調(diào)與促進(jìn)的質(zhì)量保證體系，加強(qiáng)全體醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的責(zé)任心，嚴(yán)格執(zhí)行法律、法規(guī)、部門規(guī)章制度以及診療規(guī)范、操作規(guī)程、常規(guī)；杜絕重大醫(yī)療事故發(fā)生和減少一般醫(yī)療糾紛投訴，使醫(yī)療質(zhì)量管理按照PDCA環(huán)在不斷持續(xù)改進(jìn)中提升，促進(jìn)醫(yī)療安全。三、質(zhì)量管理組織及考核組織機(jī)構(gòu)為從組織上確保醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的推進(jìn)，健全和完善院、科二級醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的組織體系，保正醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作的正常運(yùn)行。（圖：醫(yī)院質(zhì)量管理組織架構(gòu)圖）四、分級管理及考核分管院長組織職能部門和相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量管理組織定期（每季度）對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥品、病案、醫(yī)院感染等進(jìn)行監(jiān)督檢查，重點(diǎn)檢查醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度和核心制度執(zhí)行情況，評價(jià)檢查考核結(jié)果，提出改進(jìn)意見及措施。職能部門和醫(yī)院質(zhì)控科對全院質(zhì)量執(zhí)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，即定期或不定期深入臨床科室進(jìn)行質(zhì)量檢查，對查出的質(zhì)量問題直接向相關(guān)科室反饋，要求科室作出整改措施，對整改效果給予評價(jià)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。各科室質(zhì)控小組應(yīng)每月對本科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行自查、總結(jié)，發(fā)現(xiàn)問題做好記錄并反饋到當(dāng)事人，每月組織科內(nèi)討論質(zhì)量管理方面存在的缺陷，共同查找原因并整改，消除安全隱患，保證醫(yī)療安全。各醫(yī)療質(zhì)量管理委員會每年召開一次質(zhì)量研討會，解決質(zhì)量管理過程中遇到的新問題，為增補(bǔ)質(zhì)量管理相關(guān)制度、職責(zé)、考核標(biāo)準(zhǔn)作決策；總結(jié)季度質(zhì)量情況，提出改進(jìn)意見和建議，促進(jìn)質(zhì)量提升。五、考核內(nèi)容及具體實(shí)施方案醫(yī)療核心制度落實(shí) 每季度檢查核心制度落實(shí)情況，要求醫(yī)務(wù)人員在日常診療過程中認(rèn)真落實(shí)醫(yī)療核心制度，即：首診負(fù)責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、疑難病例討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、危重病人搶救報(bào)告制度、會診制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、值班交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度、手術(shù)分級管理制度、醫(yī)患溝通制度、臨床用血審核制度。醫(yī)療安全教育與防范 年內(nèi)組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)有關(guān)醫(yī)療法律法規(guī)及各項(xiàng)條例，舉辦醫(yī)療糾紛防范與處理講座、培訓(xùn)2次，提高醫(yī)務(wù)人員安全防范意識；認(rèn)真落實(shí)“患者安全十大目標(biāo)”、手術(shù)患者安全核查制度、完善危重患者病情評估制度、落實(shí)醫(yī)療告知及危急值報(bào)告制度，確保病人安全。加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)與考核 醫(yī)務(wù)人員的“三基”能力及“三嚴(yán)”作風(fēng)與醫(yī)療安全密切相關(guān)，協(xié)同醫(yī)務(wù)部開展醫(yī)、技、護(hù)人員診療技能、急救技能操作基本功的訓(xùn)練和考核，利用多渠道開展醫(yī)學(xué)新知識和新技術(shù)學(xué)習(xí)與交流，不斷提高醫(yī)務(wù)人員“三基”理論知識和技能操作水平。加強(qiáng)臨床合理用藥管理（1）認(rèn)真落實(shí)處方、醫(yī)囑用藥點(diǎn)評制度 藥劑科臨床藥學(xué)開展處方用藥、醫(yī)囑用藥分析、點(diǎn)評和評價(jià)，發(fā)現(xiàn)存在問題及時(shí)與臨床溝通改正，每月通報(bào)點(diǎn)評結(jié)果，重大問題在《醫(yī)院藥訊》上通報(bào)，促進(jìn)合理用藥。（2）鞏固和加強(qiáng)抗菌藥物專項(xiàng)整治成效 根據(jù)衛(wèi)生部辦公廳《關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號。在認(rèn)真總結(jié)我院2012年專項(xiàng)整治工作的基礎(chǔ)上，按照衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)?2012?32號及《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》要求，今年我院在抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動中達(dá)到以下指標(biāo)值：①住院患者抗菌藥物使用率不超過60%，②門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%，③急診患者抗菌藥物處方比例不超過40%，④抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭控制在每百人天40DDDs以下； ⑤I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過30%，住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外），I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過24小時(shí)。⑥接受限制使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率不低于50%；⑦接受特殊使用級抗菌藥物治療的住院患者抗菌藥物使用前微生物送檢率不低于80%。質(zhì)控部門每季度運(yùn)用醫(yī)院信息化系統(tǒng)對門診、住院和I類切口抗菌藥物臨床應(yīng)進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測、評估和預(yù)警，對超標(biāo)科室按專項(xiàng)整治活動方案予處罰通報(bào)，并限期整改。加強(qiáng)臨床路徑單病種質(zhì)量管理 根據(jù)衛(wèi)生部下發(fā)的臨床路徑病種、《二級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中《外科10個(gè)病種縣醫(yī)院版臨床路徑》及河池市衛(wèi)生局《十五個(gè)單病種付費(fèi)》要求，各臨床科室根據(jù)現(xiàn)在本科病種診療范圍遴選出12個(gè)病種開展臨床路徑。符合進(jìn)入臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)的患者要求入組率≥50%，入組完成率≥70%。科室臨床路徑單病種實(shí)施小組每月收集本科入路徑病例數(shù)、住院天數(shù)、各項(xiàng)費(fèi)用、變異例數(shù)、路徑執(zhí)行率等相關(guān)資料，于每月10日前將上月入路病例數(shù)的相關(guān)資料上報(bào)醫(yī)務(wù)部；醫(yī)務(wù)部每季度組織臨床路徑單病種評價(jià)小組對全院臨床路徑單病種質(zhì)量進(jìn)行評價(jià)，分析、討論變異原因，并提出處理措施，不斷持續(xù)改進(jìn)和提高臨床路徑與單病種質(zhì)量管理。（具體方案詳見臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案）加強(qiáng)病歷質(zhì)量管理 根據(jù)衛(wèi)生部及廣西壯族自治區(qū)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范與管理規(guī)定》第三版要求，規(guī)范病歷書寫行為，加強(qiáng)病歷內(nèi)涵建設(shè)，提高病歷質(zhì)量。充分利用醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)對住院環(huán)節(jié)病歷、終末病歷質(zhì)量進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，嚴(yán)抓三級查房制度落實(shí)，督促上級醫(yī)師及時(shí)審簽病歷?？浦魅?、科室質(zhì)控小組負(fù)責(zé)檢查本科室病歷完成情況，指導(dǎo)住院醫(yī)師、試用期、實(shí)習(xí)期醫(yī)師書寫病歷。質(zhì)控部門每月定期或不定期抽查病歷質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)反饋到相應(yīng)科室并督促整改，及時(shí)糾正病歷運(yùn)行中的缺陷，提高終末病歷內(nèi)涵質(zhì)量。加強(qiáng)門診病歷質(zhì)量管理 認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，要求接診醫(yī)師詳細(xì)詢問病史，及時(shí)、規(guī)范書寫門診病歷。門診部主任每月監(jiān)控門診病歷質(zhì)量，有督查結(jié)果記錄；質(zhì)控部門每季度不定期抽查門診病歷質(zhì)量，對不合格門診病歷按《河池市第三人民醫(yī)院住院門診病歷管理規(guī)定》（河市三醫(yī)[2011]25號）予處罰通報(bào)。重點(diǎn)科室質(zhì)量監(jiān)控（1）重癥醫(yī)學(xué)科（ICU）質(zhì)量監(jiān)控 按照重癥醫(yī)學(xué)科?？平ㄔO(shè)和管理指南的要求，指導(dǎo)協(xié)助科室完善各項(xiàng)制度、職責(zé)和操作流程，完善各種資料臺帳登記本。督促核心制度落實(shí)，重點(diǎn)抓危重病人的病歷書寫及值班、交接班記錄，各種監(jiān)護(hù)儀運(yùn)行情況，醫(yī)務(wù)人員各項(xiàng)診療技術(shù)和急救技能操作的規(guī)范和熟練程度。（2）急診科質(zhì)量監(jiān)控 保持急診綠色通道暢通，認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制度，準(zhǔn)確填寫接診病人相關(guān)信息資料和現(xiàn)場接診情況，加強(qiáng)醫(yī)患溝通，防范醫(yī)療糾紛。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急救知識、技能操作培訓(xùn)與考核，要求達(dá)標(biāo)率100%；保證各種急救設(shè)備、交通工具、通信設(shè)備正常運(yùn)行。六、質(zhì)量管理效果評價(jià)及反饋醫(yī)務(wù)部、質(zhì)控科、院感科、保健科、護(hù)理部等職能部門每月、季將考核結(jié)果進(jìn)行分析、提出整改意見，科室質(zhì)控小組應(yīng)根據(jù)整改意見制定整改措施，并上報(bào)相關(guān)部門。質(zhì)控科負(fù)責(zé)匯總資料，并以月報(bào)、季報(bào)形式向臨床、醫(yī)技科室反饋，各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量的檢查考核結(jié)果與科室、個(gè)人的效益工資、職稱晉升、考核、勞動聘用等掛鉤，與中層干部選拔及留用掛鉤；實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量單項(xiàng)否決，對不遵守診療規(guī)范而造成重大醫(yī)療責(zé)任事故的要追究當(dāng)事人責(zé)任。河池市第三人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)部 2013年1月30日醫(yī)療指標(biāo)值法定傳染病報(bào)告率100％。重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報(bào)告率100％。手術(shù)安全核查率100%。藥品和醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)、手術(shù)、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率100％。入出院診斷符合率≥95％。手術(shù)前后診斷符合率≥95％。急危重癥搶救成功率≥80％。治愈好轉(zhuǎn)率≥90％。清潔手術(shù)切口甲級愈合率≥97％。清潔手術(shù)切口感染率≤％。1醫(yī)院感染率≤10％。1院內(nèi)急會診到位時(shí)間≤10分鐘。1急救物品完好率100％。1CT、MRI、大型X光機(jī)（CR、DR）檢查陽性率≥70%1甲級（合格）病歷率≥90％。1處方合格率≥95％。1成分輸血比例≥85％。1輸血適應(yīng)癥合格率≥90％。1平均住院日≤15。擇期手術(shù)患者術(shù)前平均住院日≤3天。2病床使用率85—93%。2藥品收入占醫(yī)療總收入比例≤45％。2基礎(chǔ)護(hù)理合格率≥90％。2危重患者護(hù)理合格率≥90％。2醫(yī)療器械消毒滅菌合格率100％。2已出院患者對醫(yī)療服務(wù)滿意度≥90％。