【正文】 設施齊全方便。加強門診處方、門診病歷書寫、各類申請單書寫質(zhì)量管理。急診標志醒目，各窗口標志日夜明顯。建立急診、入院、手術“綠色通道”，急診服務及時、安全、便捷、有效。附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容一、臨床科室管理（一）醫(yī)療核心制度管理（運行病歷）首診醫(yī)師負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度術前討論制度會診制度危重患者搶救制度分級護理制度手術分級管理制度查對制度1病歷書寫基本規(guī)范和管理制度1醫(yī)師交接班制度1技術準入制度1臨床用血審核制度1患者知情同意告知制度1醫(yī)患溝通制度（二）臨床藥物管理抗菌藥物管理激素類藥物管理腫瘤化療藥物管理自備藥物管理超說明書用藥管理（三）臨床輸血管理科室醫(yī)師用血資質(zhì)管理科室醫(yī)師合理用血情況評價管理輸血相關文書管理（四）臨床路徑和單病種管理臨床路徑執(zhí)行情況臨床路徑管理情況知情同意管理（五）圍手術期管理手術安全核查與手術風險評估擇期手術術前檢查、病情和風險評估、知情手續(xù)和手術醫(yī)囑管理手術部位標示管理術后離體組織的病理檢查的管理術后并發(fā)癥風險評估和預防的管理急診手術的管理（六）住院超30天管理、非計劃再手術管理和重大手術管理重大手術的管理非計劃再次手術管理住院超30天患者管理（七）醫(yī)療技術管理高風險技術操作授權臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南的管理一、二、三類醫(yī)療技術分級、準入、實施和中止的管理醫(yī)療技術風險和損害預案的管理科室新技術、新項目管理（八）醫(yī)師資質(zhì)管理依法執(zhí)業(yè)和夜查房醫(yī)囑和普通處方權限和麻醉精神藥品權限手術分級、有創(chuàng)操作、腔鏡手術權限輸血權限超聲、心電、放射、病理報告資質(zhì)權限抗菌藥物權限管理（九）關鍵環(huán)節(jié)管理、危急值管理、醫(yī)療安全不良事件管理醫(yī)療不良安全事件上報關鍵環(huán)節(jié)管理危急值報告制度和流程（十）知情同意管理患者及其近親屬或授權委托人知情選擇權利的管理保護患者隱私、尊重民族習慣和宗教信仰的管理（十一）其他管理患者入院、出院、轉科服務的管理口頭醫(yī)囑、醫(yī)囑及處方開具的管理患者病情評估的管理住院診療計劃制定和評價管理患者輔助檢查適應癥和診斷結果分析及記錄的管理患者出院記錄書寫和服藥、營養(yǎng)和康復等指導的管理（十二）醫(yī)療登記本管理單病種質(zhì)量控制管理登記本臨床路徑管理登記本科室安全（不良）事件登記本非計劃再次入院/再次手術登記本新技術和新項目開展情況登記本科研、論文、著作、專利登記本業(yè)務學習與培訓登記本疑難危重、死亡病例及多學科會診登記本住院超過30天患者管理登記本出院病人隨訪登記存檔1抗菌藥物合理性評價存檔1危急值及處理措施登記本1POCT質(zhì)量控制記錄本二、重癥醫(yī)學科室管理重癥醫(yī)學科的布局、設備設施、人力資源配備管理重癥醫(yī)學科轉入和轉出管理，患者危重程度評估醫(yī)護人員資格授權、再授權和理論和技能培訓與考核管理多學科協(xié)作、聯(lián)合查房和病例討論的管理三、感染病科室管理醫(yī)務人員的崗前培訓和上報培訓管理傳染病網(wǎng)絡直報的管理傳染病知識的防治和技能培訓管理四、康復科室管理康復診療指南和規(guī)范制定的管理患者康復功能評估與治療計劃的制定和落實，早期康復介入管理。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。質(zhì)控單元：具體名單見附件3。質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務部、門診部、各區(qū)醫(yī)務辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務部、各區(qū)醫(yī)務辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。病歷質(zhì)控標準：住院病歷質(zhì)控標準。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點主題，加強醫(yī)療質(zhì)量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化。第一篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。醫(yī)務部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進行檢查。現(xiàn)制定以下實施方案：一、實施依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標準：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》。二、組織體系醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負責完成檢查。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點督導醫(yī)療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫(yī)學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學、高壓氧）由各專業(yè)制定督導的內(nèi)容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內(nèi)容。具體人員和分組見附件2。四、考核與獎懲質(zhì)控結果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務部統(tǒng)一進行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發(fā)放，檢查結果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。質(zhì)控人員補助：給予個人一定數(shù)額補助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補助（510分）或同時進行?？祻歪t(yī)師參與臨床科室住院患者康復會診和治療的管理患者康復治療的知情同意落實和康復治療記錄情況的管理康復治療人員資質(zhì)和理論與技能培訓管理康復意外的緊急處置預案及培訓管理康復訓練的過程記錄情況的管理康復治療與效果的評定管理五、中醫(yī)科室管理制定中醫(yī)特色診療指南和規(guī)范，并開展培訓的管理開展中醫(yī)與西醫(yī)會診、轉診和中醫(yī)特色三級醫(yī)師查房的管理中藥質(zhì)量管理的相關制度建立的管理中藥各個環(huán)節(jié)的質(zhì)控和藥物不良事件上報管理六、放療科室管理科室診療科目核準與校驗和放療設備證件管理科室開展的放療基本技術項目和人員培訓管理科室專業(yè)技術人員配備和資質(zhì)管理科室放療醫(yī)師資格分級授權和再授權管理放療討論和知情同意管理，物理師參與放療計劃制定的管理放射治療定位和計量的管理放射治療患者隨訪管理科室操作規(guī)范和流程的落實及培訓管理科室開展放療效果評價和毒副作用評價的落實，并能開展疑難危重病例討論管理放療設備的維護、警示標識、聯(lián)動裝置和知識培訓的管理1科室工作人員放射防護培訓和防護落實管理1科室放療應急管理、培訓、場所監(jiān)測和不良事件報告管理1科室急救技術的技能培訓和考核管理七、疼痛科室麻醉和疼痛科室管理（參考）麻醉復蘇室管理麻醉復蘇室轉入、轉出管理麻醉醫(yī)師資格分級授權管理麻醉醫(yī)師再授權管理麻醉醫(yī)師理論與技能培訓管理麻醉前病情評估制度落實管理麻醉前病情討論制度落實管理麻醉計劃管理麻醉知情同意管理手術安全核查管理1麻醉意外和并發(fā)癥的管理1麻醉效果評定管理1建立術后、慢性疼痛、癌痛患者鎮(zhèn)痛管理1麻醉輸血和自體輸血管理1麻醉質(zhì)量評價管理1科室疼痛評估、療效評估和隨訪管理1科室疼痛知識宣教和知情同意管理1科室疼痛治療常見并發(fā)癥預防和風險防范及培訓管理九、藥事管理（參考）抗菌藥物處方點評管理抗菌藥物的采購和使用管理藥品不良事件和藥物損害的管理突發(fā)事件藥事管理的應急方案藥事委員會日常管理藥品遴選管理藥事專業(yè)技術人員配備管理藥品采購供應管理藥品質(zhì)控的管理藥品儲存的管理1“特殊管理藥品”的管理1急救備用藥品管理1藥品調(diào)劑的管理1制劑配制的管理1靜脈用藥和腸外營養(yǎng)及危害藥物的調(diào)配管理1藥品召回的管理1藥品管理信息系統(tǒng)的運行管理1臨床超說明書用藥的監(jiān)控和記錄管理1臨床超常用藥監(jiān)控、預警和干預管理 醫(yī)師處方簽樣的備案管理2患者自備藥品的使用管理2科室對不規(guī)范處方的干預管理2調(diào)劑處方的四查十對管理2發(fā)出藥品的用法用量和注意事項管理2用藥指導、用藥咨詢和用藥交代的管理2處方點評和不合理處方干預的管理2臨床藥師資質(zhì)和配備管理2藥學查房、病例討論、用藥會診和危重患者救治的管理2開展臨床用藥培訓和患者用藥指導的管理十、檢驗科室管理（參考）科室檢驗項目設置和24小時服務能力管理急診檢驗項目設置和報告時限管理科室危急值管理科室檢驗儀器管理科室新項目審批和實施管理實驗室安全管理和安全記錄管理實驗室分區(qū)、安全等級標識和門禁設施管理實驗室人員安全防護管理實驗室菌株和毒株的管理科室人員資質(zhì)和授權管理1科室檢驗報告準確性質(zhì)控、簽發(fā)和時限管理1科室檢驗報告格式規(guī)范的管理1科室檢驗試劑和校準品的管理1科室檢驗標本采集、交接1科室室內(nèi)和室間質(zhì)控管理十一、病理管理（參考）科室人員資質(zhì)和診斷醫(yī)師資質(zhì)管理科室技術人員分級授權管理科室病理診斷管理病理報告書寫規(guī)范和時限管理病理診斷報告補充、更改和遲發(fā)管理細胞學病理診斷的規(guī)范和時限管理病理會診管理臨床醫(yī)技溝通管理病理申請單的填寫規(guī)范管理病理標本采集、送達、固定和交接流程的管理1病理標本檢查、取材和質(zhì)控的管理1常規(guī)病理制片、質(zhì)控和記錄管理1術中快速冰凍診斷規(guī)范的管理1科室特殊染色操作管理1科室免疫組化染色規(guī)范的管理1科室室間質(zhì)控的管理十二、輸血管理（參考）科室輸血前核對管理科室血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的管理臨床輸血質(zhì)量監(jiān)控和效果評價管理控制輸血嚴重危害實施情況的管理科室血液保障安全性評估管理和輸血不良反應干預及改進管理輸血知識培訓的管理臨床用血申請分級管理科室參與疑難輸血病例診斷、會診與治療科室用血計劃、安全儲血量和特殊用血管理醫(yī)師合理用血情況評價管理1醫(yī)院自體輸血的管理1醫(yī)務人員輸血管理1輸血申請審核登記和用血報批登記管理1科室血液庫存的管理1科室輸血相容性實驗室檢測管理1科室室內(nèi)和室間質(zhì)評管理1緊急搶救配合性輸血管理十三、影像、超聲管理、核醫(yī)學、心電、肌電、腦電管理（參考）診斷報告書寫規(guī)范和時限管理科室應急和急救措施管理科室圖像質(zhì)量評價活動管理科室重點病例和疑難病例管理科室設備場所檢測、放射廢物、警示標識和環(huán)評的管理患者和工作人員防護管理科室人員資質(zhì)、授權和崗前培訓管理實驗室放射性核素和藥物全程管理科室放射性核素登記文件管理和給藥前的驗證管理核醫(yī)學科室工作場所分區(qū)、防護，放射性物質(zhì)的儲存和操作防護，輻射監(jiān)測、放射性廢物處理、上級部門環(huán)評檢測管理1科室診療規(guī)范和操作常規(guī)管理十四、高壓氧管理（參考）科室制度、流程的培訓和執(zhí)行落實的管理科室氧艙安全管理、操作、醫(yī)護常規(guī)的管理科室對進艙人員的安全教育的管理氧濃度控制管理高壓氧治療的適應癥、禁忌癥和醫(yī)囑執(zhí)行的管理患者心理護理工作的管理科室人員資質(zhì)管理和應急管理科室醫(yī)用氧艙校驗的管理醫(yī)用氧艙緊急意外情況的管理高壓氧治療質(zhì)量評價管理十五、門急診管理（參考）急診專業(yè)設置合理，