【正文】 部署到位抽查相關(guān)部門的培訓資料和記錄準備《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、《大型醫(yī)用設(shè)備許可證》、《醫(yī)用放射診療許可證》合格文件等。收集科室醫(yī)護人員值班（排班）表，核準執(zhí)業(yè)資質(zhì)和注冊證。出具影像、超聲、心電圖等診斷性報告的，隨機抽取20份病歷，查輔助檢查科室（醫(yī)學影像、心電圖、B超、病理等）簽署報告人員的資質(zhì)（簽字）醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全定期評價制度、工作計劃。查閱資料及職代會會議記錄。院領(lǐng)導研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會議每月一次。要求內(nèi)容全面、主題明確、有部署、有措施、有記錄。院長行政查房制度，每月一次，應(yīng)涵蓋醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、后勤保障、安全保衛(wèi)等內(nèi)容人力資源配置原則與具體實施方案（1）醫(yī)師與護士比為1：2（2）主治醫(yī)師、醫(yī)師比為1：7（3）手術(shù)臺與麻醉醫(yī)師比例≥1：11醫(yī)師考核方案及衛(wèi)生技術(shù)人員準入制度1每年對本機構(gòu)的醫(yī)務(wù)人員及公共衛(wèi)生人員進行工作成績、職業(yè)道德等全面評定和考核一定階段完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。1醫(yī)院建立有效的激勵和獎懲制度1建立完善的科室綜合目標考核方案，并突出服務(wù)質(zhì)量、建立醫(yī)院緊急醫(yī)療救援體系，制定公共危機事件的應(yīng)急預案，包括應(yīng)急領(lǐng)導組織、指揮體系和突發(fā)危機事件應(yīng)急隊伍（傳染病爆發(fā)、群體性事件、防恐等）、物資儲備、應(yīng)急藥品、設(shè)備調(diào)配、救治流程、成批傷病員收治及車輛、通訊等。制定醫(yī)院醫(yī)源性感染爆發(fā)、免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)院停水停電及醫(yī)療設(shè)施事故等應(yīng)急預案。1醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通【2009】10號），制定并落實手衛(wèi)生管理制度。1醫(yī)院質(zhì)量管理委員會至少每季度督導評價一次，科室質(zhì)控小組每月對科室醫(yī)療質(zhì)量督導評價一次。1醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量綜合考核、評價、分析及通報。1科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作?？剖以凇叭龂馈迸嘤柤翱己?、落實核心制度、醫(yī)療質(zhì)量目標的確定及績效考核等方面，有計劃、有督查，對存在的問題整改及時到位。制定醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案，并嚴格履行監(jiān)管、服務(wù)、指導等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問題，并落實整改，有記錄。2醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制及持續(xù)改進方案、完善的評價體系和獎懲措施。至少每月對全院各科室的綜合考核評價結(jié)果通報一次。2嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實抽查臨床科主任、醫(yī)師對核心制度的掌握情況。2建立住院大額醫(yī)療費用患者報告制度。職能部門應(yīng)適時掌握和追蹤指導危重患者、大額醫(yī)療費用患者的診療救治情況，并根據(jù)臨床需要及時組織相關(guān)科室會診。2貫徹落實單病種限價、按病種付費有關(guān)政策和要求，認真執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的有關(guān)臨床路徑；加強單病種質(zhì)量控制，定期進行督導和評價，、重點部門、重要崗位（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等）制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。建立健全并嚴格執(zhí)行相關(guān)診療操作規(guī)程，搶救設(shè)備處于應(yīng)急備用狀態(tài)。2加強“三基三嚴”培訓，有計劃和組織實施記錄，有考核結(jié)果。2建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，制訂并落實醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預案，落實重大醫(yī)療過失行為強制報告制度，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和不良事件。抽查預案的落實情況，查看醫(yī)院報告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報告）或相關(guān)文字記錄。統(tǒng)計上至評審評價階段“醫(yī)院醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報告”和相關(guān)原始資料等。醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報告至少涵蓋以下內(nèi)容：——全院各部門（院內(nèi)協(xié)調(diào)解決主要科室）受理醫(yī)療不良事件總數(shù)——?。ㄊ校┽t(yī)學會鑒定例數(shù) ——法院受理并判賠例數(shù)、賠付金額 ——院內(nèi)協(xié)調(diào)賠付金額、單例最高賠付金額——發(fā)生醫(yī)療不良事件（糾紛）的主要原因及針對問題所采取的措施等2醫(yī)院須建立醫(yī)療不良事件（糾紛）投訴登記本（表）——投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷——被投訴科室、醫(yī)護人員——投訴事由——醫(yī)務(wù)科（護理部）調(diào)查處理結(jié)果——擬處理意見（賠付金額、溝通解釋、整改意見）——院領(lǐng)導審批意見——備注建立醫(yī)護人員主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與措施，建立并落實醫(yī)療糾紛分析講評制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施，建立并落實醫(yī)療不良事件、醫(yī)療事故（糾紛）責任追究制度。2嚴格執(zhí)行查對制度，準確識別患者的身份及手術(shù)部位健全與完善各科室（部門）患者身份識別的制度和程序、手術(shù)部位識別標識制度與工作流程，并在各類診療活動（特別是關(guān)鍵流程、有創(chuàng)操作）中嚴格執(zhí)行。建立使用腕帶作為識別標識的制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護理部）有落實督導記錄建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性（1）健全緊急搶救急危重癥患者時的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。檢查醫(yī)務(wù)人員對急、危、重患者搶救時口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況（2）護士在搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)師復述，雙方確認無誤后方可執(zhí)行。檢查護士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，是否遵循先與醫(yī)師復述核對、后執(zhí)行的原則（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項緊急處置的內(nèi)容和時間，保留搶救用品，事后有醫(yī)護雙方進行確認核查。檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面（4）在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時，醫(yī)護雙方采取主、被動復述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。檢查醫(yī)護人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時，是否以主、被動復述方式進行核查。3醫(yī)院應(yīng)建立患者墜床與跌倒報告與傷情認定制度和程序，防范與減少患者墜床、跌倒事件發(fā)生。3醫(yī)療質(zhì)量管理、安全和持續(xù)改進能力的提高開展教育和培訓工作。每年至少開展一次全員質(zhì)量和安全教育培訓，重點是臨床科室科主任和護士長三）醫(yī)療技術(shù)管理。3建立醫(yī)療技術(shù)風險預警機制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預案3規(guī)范出具檢驗檢查報告：——急診常規(guī)化驗項目30分鐘出結(jié)果——急診生化項目2小時出結(jié)果——門診常規(guī)化驗項目2小時出結(jié)果——一般化驗檢查項目當天出結(jié)果，特殊檢查項目不超過三天——急診平片30分鐘出結(jié)果，普通平片2小時出結(jié)果 ——急診DR檢查半小時出結(jié)果3查門診排班表及門診登記日志3建立并落實門診就診高峰期門診坐診醫(yī)師的調(diào)配、增派措施3為患者進行具有放射損害可能的相關(guān)檢查時，須進行必要的放射防護。放射危害標示清楚，放射防護用品齊全（如鉛帽、鉛圍脖、鉛眼鏡、鉛圍裙等）；應(yīng)用放射性藥物檢查或治療患者須按規(guī)定設(shè)立限定活動區(qū)3門診辦公室及相關(guān)職能部門不定期督查勞動紀律，門診工作人員無遲到、早退、脫崗等現(xiàn)象3醫(yī)護人員執(zhí)業(yè)行為規(guī)范。上班期間佩戴胸卡，著裝得體，不得在醫(yī)療服務(wù)期間（包括手術(shù)、查房、接診、檢查、治療等）出現(xiàn)打電話、吸煙、會見客人、干私活、聊天、玩電腦游戲等影響醫(yī)療工作的行為。在工作場所不進行非醫(yī)療性活動，不大聲喧嘩聊天；禁止酒后上崗 對門診合理檢查、合理治療、合理用藥有具體的監(jiān)控措施4在醫(yī)療活動中做到服務(wù)熱心、解釋耐心、診查細心。4每位就診的門診患者均有門診的診療記錄，且項目齊全，書寫符合規(guī)范、質(zhì)量控制要求：（1）門診病歷首頁內(nèi)容：患者姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過敏史等項目（2）門診初診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、現(xiàn)病史、既往史、陽性體征、必要的陰性體征、輔助檢查結(jié)果、診斷及治療意見和醫(yī)師簽名.（3）復診病歷書寫內(nèi)容：就診時間、科別、主訴、病情變化、必要的體格檢查、復查的輔助檢查結(jié)果、進一步的診斷治療處理意見和醫(yī)師簽名。隨機抽查10份門診診療記錄，其中初診病歷4份、復診病歷4份、急診病歷2份。4各種申請單、報告單書寫規(guī)范。隨機抽查10份輔助檢查申請單和報告單4加強門診醫(yī)療診斷證明管理，建立門診醫(yī)療診斷證明管理及醫(yī)師簽名備案、蓋章登記制度4建立并制定門診突發(fā)事件預警機制和處理預案4嚴格執(zhí)行《傳染病防治法》，建立醫(yī)院傳染病管理領(lǐng)導小組，認真執(zhí)行傳染病預檢分診制度、登記報告制度、患者轉(zhuǎn)診制度；有專門部門、專人負責傳染病的報告工作，按分類、時限進行網(wǎng)絡(luò)直報，有監(jiān)測資料的統(tǒng)計分析、報告與反饋?；颊呔驮\登記、接診記錄項目齊全，門診日志登記數(shù)與掛號室提供的掛號人數(shù)相符，符合率不得低于90％；法定傳染病報告率100％。普通門診有呼吸道和腸道傳染疾病患者或疑似傳染病患者就診及實際就診患者情況?，F(xiàn)場查看感染性疾病科門診及急診、內(nèi)、外、婦、兒等相關(guān)門診日志和傳染病登記本。定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓4嚴格按照醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定對病案進行規(guī)范管理，建立并落實病案管理制度（包括病案管理、借閱、復制等），按規(guī)定對病案進行歸檔、分類和質(zhì)控。病案收集及時、整理規(guī)范、保管完好，無丟失.。4為患者提供及時的病案復印或復制業(yè)務(wù)，有病案使用及復印的相關(guān)證明資料（能證明復制者的身份及與患者關(guān)系）、建立醫(yī)患溝通相關(guān)制度；至少每年組織一次對醫(yī)院員工進行尊重患者價值觀和信仰、維護患者權(quán)利應(yīng)盡的職責和義務(wù)以及溝通的藝術(shù)和技巧等方面的培訓和教育50、醫(yī)院應(yīng)向急診、門診、住院患者提供患者的權(quán)利和義務(wù)、疾病防治教育和指導等信息（宣傳板塊、宣傳頁、健康教育處方、門診病歷、住院告知等方式）5現(xiàn)場了解患者是否知道主管醫(yī)師、責任護士的姓名，對病情診斷、治療方案是否了解，住院時是否向患者介紹有關(guān)注意事項、生活設(shè)施等內(nèi)容，住院期間醫(yī)護人員是否與患者做到耐心、及時、細致溝通5規(guī)范患者入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院制度與工作程序，相關(guān)專業(yè)人員均應(yīng)知曉和遵循5建立健全醫(yī)德考評組織，制訂工作方案，明確工作職責5建立患者滿意度調(diào)查制度。滿意度調(diào)查每季度一次5建立和實施雙向轉(zhuǎn)診制度5嚴格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用的基本原則，正確、合理實施抗菌藥物給藥方案，按手術(shù)診療規(guī)范管理有創(chuàng)診療操作。5患者麻醉與鎮(zhèn)痛前病情評估和麻醉風險評價機制5科室要建立疑難危重患者討論制度、死亡病例討論制度、值班及交接班制度等60、急危重癥的搶救流程（上墻）和處置預案6醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全核心制度的落實情況，重點核查首診負責制度、會診制度、患者識別/查對制度（重點是危重搶救與昏迷患者）、危重患者搶救制度、病例討論制度、值班及交接班制度等的執(zhí)行情況 6醫(yī)院急診患者優(yōu)先住院的制度6急診搶救醫(yī)療文書書寫規(guī)范、及時、完整，醫(yī)患溝通充分；急診留觀患者管理規(guī)范，急診留觀時間原則上不超過72小時6有處理突發(fā)事件應(yīng)急預案及能力，包括：停電、火災、猝死、誤吸、輸液反應(yīng)、輸血反應(yīng)、輸液外滲、躁動、自殺、針刺傷、醫(yī)院感染暴發(fā)流行、重大意外傷害等