【文章內(nèi)容簡介】 組織實施，責任落實到人，與績效工資掛鉤。（2）對本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實情況進行檢查。（3）對各種醫(yī)療文書的書寫情況按規(guī)范進行檢查（病歷、處方、申請單、報告單、護理等）。（4）對各項護理制度執(zhí)行情況進行檢查。（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報內(nèi)容，以及質(zhì)控部門下發(fā)的各類整改通知單內(nèi)容進行整改。（6）每月定期對本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書寫質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進行自查整改，并詳細記錄。（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會議，反映問題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，并對需改進的內(nèi)容提出整改意見報告科主任批準，協(xié)助科主任督促落實。（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門反饋本科室質(zhì)控工作進行情況，對違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫出書面材料及時上報。（9）定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)對18項醫(yī)療核心制度的落實，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。為此，對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：門診醫(yī)師（1）嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：；；。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：；。（10）按?？剖罩尾∪?。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專科檢查。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經(jīng)科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內(nèi)或科間會診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內(nèi)會診。（7）按科室規(guī)定正確分級使用抗生素和?？朴盟帯＃?）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準備，包括術(shù)前手術(shù)部位標識，按手術(shù)分級管理標準擬訂嚴密的手術(shù)方案并實施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進展。未確診病人應有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應的治療措施。危重病人應有：①當前的主要問題；②解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務科申請院外會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術(shù)、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標準。人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務，充分調(diào)動人員的積極性。服務臨床一線：辦公室、醫(yī)務科、護理部、院感科、門診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立意見箱，為病人導醫(yī)，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：全院職工都必須嚴格自覺履行好自己的崗位職責，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，經(jīng)常開展履職教育?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質(zhì)量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質(zhì)量管理負責人，要狠抓落實。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好行政查房、會診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實。⑵抓好查對工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查在崗情況。⑺做好病歷及時、客觀、準確、規(guī)范的書寫，上級醫(yī)師及時修改簽 名，按時歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運轉(zhuǎn)。⑼實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。⑾抓好特色科室、重點科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時，帳目核對由科室內(nèi)部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。終末醫(yī)療質(zhì)量管理：單病種管理：確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進行管理，質(zhì)量指標管理: 醫(yī)療質(zhì)量總指標年初分解下達各科室，年終總結(jié)時，醫(yī)院質(zhì)量指標院科分別統(tǒng)計，進行管理，定期分析評價。四、科室質(zhì)量考核標準(17考核標準見附件)五、考核方法和獎懲制度（一）質(zhì)控科定期組織實施檢查，結(jié)合平時抽查及終未質(zhì)量考核作出分數(shù)評定。（二）每個科室定分100分，實行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考定分五個檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜9≥85分為良好，＜8≥75分為一般，＜7≥65分為差，＜65分為較差。（四）科室考核分值與科室績效工資掛鉤。（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對責任 人按相關(guān)規(guī)定進行經(jīng)濟處罰等處理。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案醫(yī)療質(zhì)量管理實施方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務管理工作的核心，為全面推動醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護廣大人民群眾的健康生命安全。醫(yī)務部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對全院所有的臨床、醫(yī)技、門診科室進行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點主題，加強醫(yī)療質(zhì)量重點科室、重點環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化?，F(xiàn)制定以下實施方案：一、實施依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標準：《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》。病歷質(zhì)控標準：住院病歷質(zhì)控標準。二、組織體系醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負責完成檢查。院科兩級質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會（醫(yī)務部、各區(qū)醫(yī)務辦、門診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點督導醫(yī)療管理核心制度落實，同時兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學、檢驗（包括輸血和病理）、醫(yī)學影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學、高壓氧）由各專業(yè)制定督導的內(nèi)容（參照附件1）；門診部制定門急診科室督導的內(nèi)容。質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務部、門診部、各區(qū)醫(yī)務辦的專職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學、檢驗、影像部分由各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見附件2。質(zhì)控單元：具體名單見附件3。四、考核與獎懲質(zhì)控結(jié)果：各專業(yè)檢查后由醫(yī)務部統(tǒng)一進行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡報和抗菌藥物臨床應用專項整治簡報進行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時以書面形式及時反饋科室，督導科室限期整改。質(zhì)控人員補助：給予個人一定數(shù)額補助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補助（510分）或同時進行。附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容一、臨床科室管理（一）醫(yī)療核心制度管理（運行病歷）首診醫(yī)師負責制度三級醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度會診制度危重患者搶救制度分級護理制度手術(shù)分級管理制度查對制度1病歷書寫基本規(guī)范和管理制度1醫(yī)師交接班制度1技術(shù)準入制度1臨床用血審核制度1患者知情同意告知制度1醫(yī)患溝通制度（二）臨床藥物管理抗菌藥物管理激素類藥物管理腫瘤化療藥物管理自備藥物管理