【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到人，與績(jī)效工資掛鉤。（2）對(duì)本科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行落實(shí)情況進(jìn)行檢查。（3）對(duì)各種醫(yī)療文書(shū)的書(shū)寫(xiě)情況按規(guī)范進(jìn)行檢查（病歷、處方、申請(qǐng)單、報(bào)告單、護(hù)理等）。（4）對(duì)各項(xiàng)護(hù)理制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查。（5）根據(jù)醫(yī)院《醫(yī)療質(zhì)量管理》通報(bào)內(nèi)容，以及質(zhì)控部門(mén)下發(fā)的各類(lèi)整改通知單內(nèi)容進(jìn)行整改。（6）每月定期對(duì)本科室內(nèi)工作量完成情況、抗生素使用情況、病歷書(shū)寫(xiě)質(zhì)量、危重病人、圍手術(shù)期管理、輸血管理、糾紛投訴情況進(jìn)行自查整改，并詳細(xì)記錄。（7）參加醫(yī)療質(zhì)控會(huì)議，反映問(wèn)題，分析本科室各階段醫(yī)療質(zhì)量動(dòng)態(tài)，總結(jié)歸納，并對(duì)需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改意見(jiàn)報(bào)告科主任批準(zhǔn)，協(xié)助科主任督促落實(shí)。（8）定期向醫(yī)院質(zhì)控部門(mén)反饋本科室質(zhì)控工作進(jìn)行情況，對(duì)違犯醫(yī) 療規(guī)章制度及操作規(guī)程的醫(yī)療不良事件，寫(xiě)出書(shū)面材料及時(shí)上報(bào)。（9）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)。醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)對(duì)18項(xiàng)醫(yī)療核心制度的落實(shí)，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實(shí)施。為此，對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：門(mén)診醫(yī)師（1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。（2）詢(xún)問(wèn)病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。（3）門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。（4）合理檢查，申請(qǐng)單書(shū)寫(xiě)規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中有記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書(shū)寫(xiě)合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；；。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)：；。（10）按專(zhuān)科收治病人。（11）按病情需要，注明特殊入院方式：車(chē)送或陪護(hù)。病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。（3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書(shū)寫(xiě)（普通病人24小時(shí)、危重病人6小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診手術(shù)病人術(shù)前完成）。（4）病歷書(shū)寫(xiě)完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。（5）24小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、血電解質(zhì)、胸片和其它所需的專(zhuān)科檢查。（6）按專(zhuān)科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小結(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。（9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。（10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。（11）病人出院時(shí)須經(jīng)科主任批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項(xiàng)。病房主治醫(yī)師（1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開(kāi)出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作進(jìn)行必要的指導(dǎo)。（2）新入院的普通病人要在48小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：①診斷及診斷依據(jù)；②必要的鑒別診斷；③治療原則；④診治中的注意事項(xiàng)。（3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)病情。（4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書(shū)寫(xiě)的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專(zhuān)業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科內(nèi)或科間會(huì)診。（6）待診病人在入院1周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討論或院內(nèi)會(huì)診。（7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（8）手術(shù)前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，包括術(shù)前手術(shù)部位標(biāo)識(shí)，按手術(shù)分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄，24小時(shí)完成手術(shù)記錄。（9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。（10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織制定本科質(zhì)量管理方案、各項(xiàng)規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級(jí)醫(yī)師執(zhí)行各項(xiàng)制度和診療常規(guī)。（3）對(duì)新入院普通病人要求72小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時(shí)查房；每周組織全科查房1—2次。（4）查房?jī)?nèi)容除對(duì)病史和查體的補(bǔ)充外，普通病人應(yīng)有：①診斷及其診斷依據(jù)；②鑒別診斷；③治療原則；④有關(guān)方面的新進(jìn)展。未確診病人應(yīng)有：①鑒別診斷；②明確的診斷思路和方法；③擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：①當(dāng)前的主要問(wèn)題；②解決主要問(wèn)題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內(nèi)討論或院內(nèi)會(huì)診，必要時(shí)向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診。（6）指導(dǎo)和監(jiān)督下級(jí)醫(yī)師正確分級(jí)使用抗生素和專(zhuān)科用藥。（7）組織術(shù)前和重要治療前病例討論，指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師做好術(shù)中、術(shù)后醫(yī)療工作。重大手術(shù)和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。（二）、醫(yī)療質(zhì)量管理內(nèi)容 基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量管理是指醫(yī)院人力資源、財(cái)務(wù)管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設(shè)施、醫(yī)療設(shè)備、業(yè)務(wù)技術(shù)、藥品供應(yīng)、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質(zhì)量管理中最基本的一環(huán)。制度建設(shè)：建立健全（1）工作制度、崗位職責(zé)；（2）診療規(guī)范、操作技術(shù)常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)。人力資源管理：按照我院規(guī)模，合理設(shè)置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質(zhì)服務(wù)，充分調(diào)動(dòng)人員的積極性。服務(wù)臨床一線：辦公室、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科、門(mén)診部、藥劑科、質(zhì)控科、后勤科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務(wù)到臨床一線，堅(jiān)持下送下收。改善服務(wù)流程，為病人提高快捷安全服務(wù)。未檢查完或門(mén)診病人未看完，搶救病人未脫離危險(xiǎn)不下班，設(shè)立意見(jiàn)箱，為病人導(dǎo)醫(yī)，提供查詢(xún)，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。環(huán)節(jié)質(zhì)量管理：環(huán)節(jié)質(zhì)量是質(zhì)量管理重要環(huán)節(jié)之一。因此，必須按要求抓好：全院職工都必須嚴(yán)格自覺(jué)履行好自己的崗位職責(zé)，是環(huán)節(jié)質(zhì)量管理重要一環(huán)，自覺(jué)履職，自覺(jué)接受院、科兩級(jí)檢查，經(jīng)常開(kāi)展履職教育?？剖屹|(zhì)量管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關(guān)鍵環(huán)節(jié)，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過(guò)程中的質(zhì)量問(wèn)題。科主任、護(hù)士長(zhǎng)是科室質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人，要狠抓落實(shí)。抓好環(huán)節(jié)中的重點(diǎn)環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。⑴抓好行政查房、會(huì)診、病例討論、手術(shù)審批、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、分科收治等制度的貫徹落實(shí)。⑵抓好查對(duì)工作。⑶做好危重病人、圍手術(shù)期病人和特殊病人的管理。⑷抓好臨床輸血管理，確保用血安全。⑸抓好急診急救工作，對(duì)急診科應(yīng)急反應(yīng)、人員、設(shè)備、急救藥品等情況隨時(shí)抽查。⑹抓好值班制度，節(jié)假日值班技術(shù)力量要保證，做好交接班及報(bào)告書(shū)寫(xiě)，經(jīng)常隨機(jī)抽查在崗情況。⑺做好病歷及時(shí)、客觀、準(zhǔn)確、規(guī)范的書(shū)寫(xiě)，上級(jí)醫(yī)師及時(shí)修改簽 名，按時(shí)歸檔。歸檔病例不得修改、返回，原則上不借閱。⑻做好醫(yī)患溝通工作及談話記錄，做好院內(nèi)、科間、同事之間的溝通，確保質(zhì)量管理的執(zhí)行及工作正常運(yùn)轉(zhuǎn)。⑼實(shí)施零缺陷管理，防止差錯(cuò)事故發(fā)生。⑽持證上崗，嚴(yán)格執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入。⑾抓好特色科室、重點(diǎn)科室質(zhì)量管理，提高診療質(zhì)量。⑿在醫(yī)療工作中如發(fā)生劃價(jià)、發(fā)藥錯(cuò)誤、處方差錯(cuò)，只能由醫(yī)務(wù)人員核對(duì)后糾正，嚴(yán)禁由病人跑路。⒀病人出院結(jié)帳時(shí)，帳目核對(duì)由科室內(nèi)部核對(duì)，禁止病人參與核對(duì)工作，杜絕病人往返跑路。終末醫(yī)療質(zhì)量管理：?jiǎn)尾》N管理：確定單病種：能反映醫(yī)院、科室醫(yī)療工作重心，選常見(jiàn)多發(fā)病疾病順位排列前5種疾病作為單病種，以及醫(yī)療文件公布的單病種，并按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行管理，質(zhì)量指標(biāo)管理: 醫(yī)療質(zhì)量總指標(biāo)年初分解下達(dá)各科室，年終總結(jié)時(shí)，醫(yī)院質(zhì)量指標(biāo)院科分別統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行管理，定期分析評(píng)價(jià)。四、科室質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)(17考核標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)附件)五、考核方法和獎(jiǎng)懲制度（一）質(zhì)控科定期組織實(shí)施檢查，結(jié)合平時(shí)抽查及終未質(zhì)量考核作出分?jǐn)?shù)評(píng)定。（二）每個(gè)科室定分100分，實(shí)行倒扣分制，扣完為止。（三）科室考定分五個(gè)檔次，考核分：≥95分為優(yōu)秀，＜9≥85分為良好，＜8≥75分為一般，＜7≥65分為差，＜65分為較差。（四）科室考核分值與科室績(jī)效工資掛鉤。（五）重大醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定視情節(jié)給予罰款，對(duì)責(zé)任 人按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰等處理。第四篇：醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院永恒的主題，也是醫(yī)院醫(yī)務(wù)管理工作的核心，為全面推動(dòng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療行為，不斷提高醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與水平，消除醫(yī)療安全隱患，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生，維護(hù)廣大人民群眾的健康生命安全。醫(yī)務(wù)部圍繞提高醫(yī)療質(zhì)量和確保醫(yī)療安全將對(duì)全院所有的臨床、醫(yī)技、門(mén)診科室進(jìn)行檢查。每月確立不同的醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容和重點(diǎn)主題，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量重點(diǎn)科室、重點(diǎn)環(huán)節(jié)和重要崗位的管理，突出關(guān)鍵環(huán)節(jié)，狠抓薄弱環(huán)節(jié)，努力做到全院檢查同質(zhì)化?，F(xiàn)制定以下實(shí)施方案：一、實(shí)施依據(jù)醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》。病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)：住院病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。二、組織體系醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控形式：醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一組織和分工，抽查各醫(yī)療區(qū)臨床科室，剩余部分科室由各區(qū)負(fù)責(zé)完成檢查。院科兩級(jí)質(zhì)控體系：醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)（醫(yī)務(wù)部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦、門(mén)診辦）、科室質(zhì)量管理小組(質(zhì)控員同質(zhì)管部)三、工作要求醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控周期：總部和各醫(yī)療區(qū)均每月質(zhì)控一次。醫(yī)療質(zhì)量質(zhì)控內(nèi)容：臨床科室重點(diǎn)督導(dǎo)醫(yī)療管理核心制度落實(shí)，同時(shí)兼顧其余的質(zhì)控主題（具體內(nèi)容見(jiàn)附件1）；麻醉（包括疼痛）、藥學(xué)、檢驗(yàn)（包括輸血和病理）、醫(yī)學(xué)影像（包括放射、超聲、心電、腦電、肌電、核醫(yī)學(xué)、高壓氧）由各專(zhuān)業(yè)制定督導(dǎo)的內(nèi)容（參照附件1）；門(mén)診部制定門(mén)急診科室督導(dǎo)的內(nèi)容。質(zhì)控人員組成和分工：由醫(yī)務(wù)部、門(mén)診部、各區(qū)醫(yī)務(wù)辦的專(zhuān)職人員和科室醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成；麻醉、藥學(xué)、檢驗(yàn)、影像部分由各專(zhuān)業(yè)醫(yī)療質(zhì)量檢查兼職人員組成。具體人員和分組見(jiàn)附件2。質(zhì)控單元：具體名單見(jiàn)附件3。四、考核與獎(jiǎng)懲質(zhì)控結(jié)果：各專(zhuān)業(yè)檢查后由醫(yī)務(wù)部統(tǒng)一進(jìn)行匯總，每月匯編形成醫(yī)療質(zhì)量管理工作簡(jiǎn)報(bào)和抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治簡(jiǎn)報(bào)進(jìn)行公示和發(fā)放，檢查結(jié)果與科室醫(yī)療質(zhì)量分掛鉤。同時(shí)以書(shū)面形式及時(shí)反饋科室，督導(dǎo)科室限期整改。質(zhì)控人員補(bǔ)助：給予個(gè)人一定數(shù)額補(bǔ)助（100/天）或給予科室一定數(shù)額質(zhì)量分補(bǔ)助（510分）或同時(shí)進(jìn)行。附件1：醫(yī)療質(zhì)量檢查內(nèi)容一、臨床科室管理（一）醫(yī)療核心制度管理（運(yùn)行病歷）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制度三級(jí)醫(yī)師查房制度疑難危重病例討論制度死亡病例討論制度術(shù)前討論制度會(huì)診制度危重患者搶救制度分級(jí)護(hù)理制度手術(shù)分級(jí)管理制度查對(duì)制度1病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范和管理制度1醫(yī)師交接班制度1技術(shù)準(zhǔn)入制度1臨床用血審核制度1患者知情同意告知制度1醫(yī)患溝通制度（二）臨床藥物管理抗菌藥物管理激素類(lèi)藥物管理腫瘤化療藥物管理自備藥物管理