2008年內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量管理工作計劃(編輯修改稿)
2024-10-13 17:06 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 條例》、《醫(yī)療事故處理條例》、《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫(yī)療技術臨床應用管理辦法》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應急條例》、《全國自然災害衛(wèi)生應急預案》等。醫(yī)院有完整臨床診療護理規(guī)范認真執(zhí)行衛(wèi)生部《臨床技術操作規(guī)范》，臨床診療護理規(guī)范齊全。醫(yī)院制定衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關內(nèi)容的知識培訓計劃、資料、記錄。內(nèi)至少舉辦一次全員性衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章等相關內(nèi)容的知識培訓，培訓率≥90%。對新頒布政策法規(guī)宣傳及時，部署到位抽查相關部門的培訓資料和記錄準備《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》、《大型醫(yī)用設備許可證》、《醫(yī)用放射診療許可證》合格文件等。收集科室醫(yī)護人員值班（排班）表，核準執(zhí)業(yè)資質(zhì)和注冊證。出具影像、超聲、心電圖等診斷性報告的，隨機抽取20份病歷，查輔助檢查科室（醫(yī)學影像、心電圖、B超、病理等）簽署報告人員的資質(zhì)（簽字）醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全定期評價制度、工作計劃。查閱資料及職代會會議記錄。院領導研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作會議每月一次。要求內(nèi)容全面、主題明確、有部署、有措施、有記錄。院長行政查房制度，每月一次，應涵蓋醫(yī)療護理質(zhì)量、醫(yī)療安全、優(yōu)質(zhì)服務、后勤保障、安全保衛(wèi)等內(nèi)容人力資源配置原則與具體實施方案（1）醫(yī)師與護士比為1：2（2）主治醫(yī)師、醫(yī)師比為1：7（3）手術臺與麻醉醫(yī)師比例≥1：11醫(yī)師考核方案及衛(wèi)生技術人員準入制度1每年對本機構的醫(yī)務人員及公共衛(wèi)生人員進行工作成績、職業(yè)道德等全面評定和考核一定階段完成工作的數(shù)量、質(zhì)量和政府指令性工作的情況。1醫(yī)院建立有效的激勵和獎懲制度1建立完善的科室綜合目標考核方案，并突出服務質(zhì)量、建立醫(yī)院緊急醫(yī)療救援體系，制定公共危機事件的應急預案，包括應急領導組織、指揮體系和突發(fā)危機事件應急隊伍（傳染病爆發(fā)、群體性事件、防恐等）、物資儲備、應急藥品、設備調(diào)配、救治流程、成批傷病員收治及車輛、通訊等。制定醫(yī)院醫(yī)源性感染爆發(fā)、免疫接種引起的群體性事件、重大醫(yī)療不良事件、醫(yī)院停水停電及醫(yī)療設施事故等應急預案。1醫(yī)療機構應貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通【2009】10號），制定并落實手衛(wèi)生管理制度。1醫(yī)院質(zhì)量管理委員會至少每季度督導評價一次，科室質(zhì)控小組每月對科室醫(yī)療質(zhì)量督導評價一次。1醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量綜合考核、評價、分析及通報。1科主任全面負責科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進工作?？剖以凇叭龂馈迸嘤柤翱己恕⒙鋵嵑诵闹贫?、醫(yī)療質(zhì)量目標的確定及績效考核等方面，有計劃、有督查，對存在的問題整改及時到位。制定醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案，并嚴格履行監(jiān)管、服務、指導等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問題，并落實整改，有記錄。2醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制及持續(xù)改進方案、完善的評價體系和獎懲措施。至少每月對全院各科室的綜合考核評價結果通報一次。2嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實抽查臨床科主任、醫(yī)師對核心制度的掌握情況。2建立住院大額醫(yī)療費用患者報告制度。職能部門應適時掌握和追蹤指導危重患者、大額醫(yī)療費用患者的診療救治情況，并根據(jù)臨床需要及時組織相關科室會診。2貫徹落實單病種限價、按病種付費有關政策和要求，認真執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的有關臨床路徑；加強單病種質(zhì)量控制，定期進行督導和評價，、重點部門、重要崗位（急診科、手術室、產(chǎn)房、消毒供應中心等）制度健全、職責明確，有安全管理目標與措施。建立健全并嚴格執(zhí)行相關診療操作規(guī)程，搶救設備處于應急備用狀態(tài)。2加強“三基三嚴”培訓，有計劃和組織實施記錄，有考核結果。2建立醫(yī)療風險防范、控制和追溯機制，制訂并落實醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預案，落實重大醫(yī)療過失行為強制報告制度，及時報告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和不良事件。抽查預案的落實情況，查看醫(yī)院報告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報告）或相關文字記錄。統(tǒng)計上至評審評價階段“醫(yī)院醫(yī)療不良事件總結及分析報告”和相關原始資料等。醫(yī)療不良事件總結及分析報告至少涵蓋以下內(nèi)容：——全院各部門（院內(nèi)協(xié)調(diào)解決主要科室）受理醫(yī)療不良事件總數(shù)——?。ㄊ校┽t(yī)學會鑒定例數(shù) ——法院受理并判賠例數(shù)、賠付金額 ——院內(nèi)協(xié)調(diào)賠付金額、單例最高賠付金額——發(fā)生醫(yī)療不良事件（糾紛）的主要原因及針對問題所采取的措施等2醫(yī)院須建立醫(yī)療不良事件（糾紛）投訴登記本（表）——投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷——被投訴科室、醫(yī)護人員——投訴事由——醫(yī)務
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