【正文】 無(wú)菌操作規(guī)程，無(wú)菌手術(shù)感染率＜%； 2）有嚴(yán)格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行；3）傳染病及特殊感染應(yīng)安排在特定手術(shù)間，做好終末消毒； 4）定期對(duì)手術(shù)室、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物表及無(wú)菌物品進(jìn)行監(jiān)測(cè)，要求各種監(jiān)測(cè)達(dá)國(guó)家衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)；5）限制非手術(shù)人員進(jìn)入手術(shù)室，人流、物流合理；6）手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)達(dá)到國(guó)家衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)。手術(shù)室內(nèi)部管理：1）環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴(yán)格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標(biāo)識(shí)；2）嚴(yán)格崗位責(zé)任制和查對(duì)制度，做到分工明確，責(zé)任到人；3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認(rèn)真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對(duì)手術(shù)室工作的滿(mǎn)意度≥90%；4）有對(duì)突發(fā)事件的防范措施和處理預(yù)案，并有落實(shí)情況記錄；5）物品器械管理做到專(zhuān)人負(fù)責(zé)，分類(lèi)放置，標(biāo)志醒目，定期清點(diǎn)，達(dá)到質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求。6）器械護(hù)士能熟練配合于術(shù)，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，保持器械臺(tái)及手術(shù)區(qū)清潔、整齊、干燥，認(rèn)真做好查對(duì)工作，妥善保管和交送病理標(biāo)本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。7）巡回護(hù)士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準(zhǔn)備，保證及時(shí)供應(yīng)，性能良好，能準(zhǔn)確主動(dòng)的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護(hù)士做好器械、敷料清點(diǎn)工作，并清潔、整理、補(bǔ)充手術(shù)間的用物。8）手術(shù)室質(zhì)量應(yīng)符合陜西省手術(shù)室管理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)要求?？谇豢瀑|(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)：達(dá)到內(nèi)科、手術(shù)科室一般標(biāo)準(zhǔn)外，還應(yīng)作好院內(nèi)感染控制管理，通過(guò)質(zhì)量管理，實(shí)現(xiàn)口腔科達(dá)標(biāo)?？谇豢聘腥究刂品桨福?）建立科室感染管理小組，制定完善的醫(yī)院感染管理制度，建立由科主任、口腔門(mén)診護(hù)士組成的感染控制管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，遵循標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科醫(yī)院感染特點(diǎn)，為有效預(yù)防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴(yán)格按國(guó)家衛(wèi)生部口腔科達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)要求，規(guī)范管理和工作。2）工作人員接診患者時(shí)，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時(shí)配戴防護(hù)鏡。3）診療室每日定時(shí)通風(fēng)，保持空氣新鮮和環(huán)境潔凈，每日用紫外線(xiàn)消毒一次，工作臺(tái)用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對(duì)診療室進(jìn)行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門(mén)窗，然后進(jìn)行空氣消毒，并每月對(duì)空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、器械等進(jìn)行細(xì)菌學(xué)監(jiān)測(cè)，使其各項(xiàng)指標(biāo)符合衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)。4）進(jìn)入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。①凡穿破組織或接觸粘膜的器械都能按照消毒—流動(dòng)水沖洗—多酶液浸泡—超聲波清洗—高壓滅菌的程序進(jìn)行滅菌前處理和徹底滅菌，每鍋記錄，每月生物監(jiān)測(cè)1次，詳細(xì)記錄，器械分別包裝、備用、使用前開(kāi)封，并詳細(xì)記錄患者及使用者姓名。需滅菌的器械與材料：手機(jī)、車(chē)針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染—清洗—消毒滅菌”的程序進(jìn)行。②需消毒的器械與材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活動(dòng)修復(fù)體、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各種正畸用具在使用前用流動(dòng)水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分鐘消毒，在置于病人口腔之前再次進(jìn)行清洗和消毒。③一次性口腔醫(yī)療用品的處理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、9 小毛刷、強(qiáng)力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。廢棄的針頭、手術(shù)刀片等銳器，用后置于防刺穿的銳器盒，固體廢棄物置于堅(jiān)固的雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運(yùn)送焚燒處理。5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過(guò)程中注意做好個(gè)人防護(hù)工作。6）使用的消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件187。，在有效期內(nèi)使用，并嚴(yán)格監(jiān)測(cè)濃度。7）使用的醫(yī)療器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》和省藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊(cè)許可證》。急診科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)（適用各科急診入院病人管理）在完成內(nèi)科系統(tǒng)15條一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上還要做到：有嚴(yán)格的時(shí)間觀(guān)念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動(dòng)、周到。有嚴(yán)格的崗位職責(zé)和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內(nèi)救治到位。有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責(zé)。急診科對(duì)常見(jiàn)急診病種，結(jié)合本院特點(diǎn)制定急癥搶救預(yù)案及中西醫(yī)結(jié)合救治預(yù)案，并做到熟練掌握運(yùn)用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。各種搶救工作病歷資料記錄及時(shí)、真實(shí)，內(nèi)容完整。遇到傳染病時(shí)做好消毒隔離和防治上報(bào)工作。科室有應(yīng)對(duì)疫情流行處理預(yù)案。急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到“五定”(定數(shù)量、定地點(diǎn)、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。對(duì)需要觀(guān)察病情的患者做到“四及時(shí)”，巡回及時(shí)，發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)，報(bào)告醫(yī)生及時(shí)，搶救處理及時(shí)，基礎(chǔ)護(hù)理按標(biāo)準(zhǔn)要求進(jìn)行。急診出診做到動(dòng)作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時(shí)、熟練，接交病人資料完整。急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范。加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，熟練掌握心腦肺復(fù)蘇，心臟起搏除顫技術(shù)，呼吸機(jī)使用及氣管插管技術(shù)，人工下胃管及導(dǎo)尿技術(shù)及其它內(nèi)科急診搶救操作技術(shù)。醫(yī)技科室質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)技質(zhì)量要作到：①檢查前詳細(xì)閱讀申請(qǐng)單，查對(duì)驗(yàn)收標(biāo)本校對(duì)部位；②各檢查、檢驗(yàn)登記本、項(xiàng)目填寫(xiě)齊全、完整、簽名清楚； ③無(wú)菌操作，消毒隔離嚴(yán)密；④資料檔案，登記本報(bào)告存根保留完整、備查；⑤各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名； ⑥臨檢、免疫、血液?jiǎn)螜z驗(yàn)要結(jié)合實(shí)際，建立切實(shí)可靠的質(zhì)量控制方法；⑦建立手術(shù)病人隨訪(fǎng)登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術(shù)診斷符合率≥95%，甲級(jí)片≥40%，廢片 ＜3%。檢驗(yàn)科：科主任是科室質(zhì)量的責(zé)任人，帶領(lǐng)科室全體同志做好質(zhì)量管理工作，豎持抓緊科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目，密切配合臨床一線(xiàn)工作。嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)技術(shù)操作規(guī)程和制度。各種制度包括:工作、急診、安全、控感、質(zhì)量管理、試劑管理、繼續(xù)教育及差錯(cuò)事故登記等項(xiàng)，嚴(yán)格制度管理，實(shí)驗(yàn)室使用符合國(guó)家有關(guān)管理規(guī)定的儀器和試劑?？剖矣胁僮魇謨?cè)，制定的工作手冊(cè)應(yīng)有實(shí)際操作性，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、科學(xué)。對(duì)檢驗(yàn)與臨床不符或檢測(cè)結(jié)果明顯意外異常要做好復(fù)查核準(zhǔn)工作。有差錯(cuò)事故登記，有檢驗(yàn)質(zhì)控管理專(zhuān)職人員及質(zhì)控工作方案，有質(zhì)控工作記錄，總結(jié)評(píng)價(jià)及整改意見(jiàn)。明確急診、平診各種報(bào)告時(shí)限，并按時(shí)完成，滿(mǎn)足臨床診斷需要。經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見(jiàn)，做好改建工作。嚴(yán)格實(shí)行儀器、試劑及新開(kāi)展項(xiàng)目準(zhǔn)入制度，保證質(zhì)量，定期檢測(cè)儀器，做好核校工作。按時(shí)參加省、市疾控中心的室間質(zhì)控，并按醫(yī)院規(guī)定，配合感染辦做好院內(nèi)科室間質(zhì)控，嚴(yán)把質(zhì)控關(guān)。報(bào)告單填報(bào)規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，嚴(yán)格執(zhí)行實(shí)驗(yàn)報(bào)告，審核簽發(fā)登記建檔制度。輸血科質(zhì)量控制:一、為了臨床患者安全、高效、科學(xué)應(yīng)用血液成分，各臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。二、輸血申請(qǐng)必須具有主治醫(yī)師以上職稱(chēng)或下級(jí)醫(yī)師完成后須由上級(jí)醫(yī)師審核簽字，嚴(yán)把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風(fēng)險(xiǎn)，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書(shū)》上簽字，申請(qǐng)醫(yī)師必須認(rèn)真完整填寫(xiě)輸血申請(qǐng)單項(xiàng)目。三、領(lǐng)取或接收血液、血液成分后，要認(rèn)真檢查核對(duì)驗(yàn)收，外觀(guān)檢查合格、血袋密閉良好、標(biāo)簽填寫(xiě)項(xiàng)目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內(nèi)嚴(yán)禁存放其他物品，以防止血液污染。四、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護(hù)士執(zhí)行，實(shí)習(xí)、進(jìn)修護(hù)士不得進(jìn)行。明確病人用血申請(qǐng)，核對(duì)病人信息，規(guī)范采血過(guò)程，正確完整的血樣標(biāo)識(shí)，正確進(jìn)行護(hù)理記錄。五、血樣的送檢必須由醫(yī)護(hù)人員將受血者血樣與輸血申請(qǐng)單送交輸血科，雙方進(jìn)行逐項(xiàng)核對(duì)并簽字。六、血型鑒定人員必須具有責(zé)任心強(qiáng)技術(shù)好的專(zhuān)業(yè)人員，對(duì)患者血樣必須進(jìn)行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗(yàn)，并進(jìn)行實(shí)驗(yàn)記錄簽字。七、交叉配血試驗(yàn)必須按照操作規(guī)程及要求進(jìn)行配血，實(shí)行雙人雙配互相核對(duì)，一人值班時(shí)，操作完畢后自己復(fù)核，填寫(xiě)配血試驗(yàn)結(jié)果并簽字。八、取血人員必須為醫(yī)護(hù)人員，同時(shí)與輸血人員共同核對(duì)確認(rèn)申請(qǐng)單、配血單信息及檢查血液質(zhì)量，經(jīng)確認(rèn)無(wú)誤后雙方簽字。九、輸血前必須有兩名醫(yī)護(hù)人員共同核對(duì)受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認(rèn)無(wú)誤后將血液送到床邊準(zhǔn)備輸血，并再次進(jìn)行床前最終核對(duì)病人信息，準(zhǔn)確無(wú)誤后方可輸血。十、輸血過(guò)程應(yīng)先慢后快，密切監(jiān)護(hù)輸血全過(guò)程，輸血完畢后，記錄輸血過(guò)程并由輸血護(hù)士簽字，有輸血反應(yīng)者，按輸血反應(yīng)流程處理。十一、認(rèn)真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴(yán)防與輸血有關(guān)的傳染病發(fā)生和傳播。十二、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。十三、必須使用有衛(wèi)生行政部門(mén)正式批準(zhǔn)文號(hào)，符合質(zhì)量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。十四、臨床輸血有關(guān)資料要記錄需保存10年備查。醫(yī)學(xué)影像（超聲、放射科、CT）：科主任是科室質(zhì)量管理第一責(zé)任人，帶領(lǐng)全科人員努力工作，保證質(zhì)量，豎持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)人才，科主任臺(tái)帳齊全，記錄規(guī)范?？苾?nèi)工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細(xì)致、無(wú)投訴。實(shí)行24小時(shí)值班制和集體閱片制度(急診例外)。嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)范，要求甲級(jí)X線(xiàn)片39。達(dá)90%。認(rèn)真做好核對(duì)制度的落實(shí)，查對(duì)患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報(bào)告規(guī)范、診斷合理，做到不漏診、誤診。嚴(yán)格質(zhì)控，科內(nèi)設(shè)質(zhì)控組織，專(zhuān)人負(fù)責(zé)，有質(zhì)控工作記錄及評(píng)價(jià)總結(jié)，有整改方案，建立差錯(cuò)事故登記。安全生產(chǎn)，規(guī)范操作，建立機(jī)械維護(hù)，檢查與應(yīng)急，保障制度和環(huán)境與防護(hù)達(dá)標(biāo)評(píng)價(jià)。經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見(jiàn)和建議，不斷改進(jìn)工作。一、攝影圖片評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：A級(jí)：編號(hào)準(zhǔn)確，位置適中，曝光準(zhǔn)確，渾度、對(duì)比度、增益、控制各項(xiàng)調(diào)節(jié)及沖洗溫度，時(shí)間恰當(dāng)，無(wú)偽左，圖像清晰，可制版者。B級(jí):按甲級(jí)片要求，各項(xiàng)條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達(dá)到一般診斷要求者。C級(jí):圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級(jí):圖像質(zhì)量不能達(dá)到診斷要求者。（若出現(xiàn)D級(jí)圖片，將按規(guī)定扣分。）二、圖像質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):A級(jí):圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以制版。B級(jí):圖像清晰，位置適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，可以采樣制版。C級(jí):圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙清潔，尚能達(dá)到診斷要求。D級(jí):圖像欠清晰，位置不適中，解剖標(biāo)記欠準(zhǔn)確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現(xiàn)D級(jí)片，按規(guī)定扣分。）三、放射科攝片質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)A級(jí)：位置正確；對(duì)比度清晰度良好；無(wú)污染劃損，可制版；鉛字號(hào)碼、日期完整，無(wú)錯(cuò)號(hào)，排列整齊，與被照的主要部位無(wú)重疊；影片充盈滿(mǎn)意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿(mǎn)意的診斷依據(jù)。B級(jí)：在A(yíng)級(jí)片5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，有一項(xiàng)不符，則定為B級(jí)片。C級(jí)：在A(yíng)級(jí)片5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，兩項(xiàng)以上不符，則定為C級(jí)片。A、B、C均為可診斷(合格)片。D級(jí)廢片)由于技術(shù)不良造成不能作為診斷依據(jù)的片定為廢片。藥劑科工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn):藥劑科主任是科室質(zhì)量管理責(zé)任人，帶領(lǐng)全科做好質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理落實(shí)到位，科主任臺(tái)帳齊全，記錄規(guī)范。嚴(yán)格執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定187。、171。處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類(lèi)藥品管理辦法187。，嚴(yán)格執(zhí)行藥品及醫(yī)療耗材準(zhǔn)入管理。以病人為中心，服務(wù)于臨床，保證臨床用藥需要。開(kāi)展經(jīng)常性調(diào)查了解工作和臨床始終保持零距離。經(jīng)常監(jiān)督臨床合理用藥情況，評(píng)估和分析藥品不良反應(yīng)，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢(xún)。嚴(yán)把臨床用藥質(zhì)量關(guān)，細(xì)心審查臨床用藥是否規(guī)范，堵絕不合理用藥現(xiàn)象。定期對(duì)藥品進(jìn)行全面檢查，保證藥品質(zhì)量。建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)報(bào)告制度，及時(shí)登記上報(bào)。建立藥房查對(duì)制度，實(shí)行責(zé)任迫究制，處方合格率≥90%，發(fā)藥差錯(cuò)率為0，發(fā)藥查對(duì)患者姓名、用法、用量，并交待注意事項(xiàng)，配備專(zhuān)人進(jìn)行用藥咨詢(xún)。健全科內(nèi)質(zhì)控組織，并經(jīng)常開(kāi)展工作，工作記錄完整。配合質(zhì)量檢查，檢查處方質(zhì)量，并定期統(tǒng)計(jì)上報(bào)。門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量考核方案: 檢查內(nèi)容:查門(mén)診醫(yī)技科室各種記錄，門(mén)診病歷、門(mén)診登記、傳染病登記的上報(bào)卡，轉(zhuǎn)診登記。查門(mén)診接診與處方比率，處方合格率，病歷書(shū)寫(xiě)率檢驗(yàn)率，各種檢查單書(shū)寫(xiě)情況。醫(yī)務(wù)科、感染辦、護(hù)理部、質(zhì)管科負(fù)責(zé)人，組成檢查小組，到下列內(nèi)容實(shí)地檢查。針灸科：完成內(nèi)科一般質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)外健全科內(nèi)切實(shí)可行的工作制度和操作規(guī)范，并實(shí)施執(zhí)行。堅(jiān)持突出中醫(yī)特色，發(fā)揮特色治療的優(yōu)勢(shì)。堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，作好感染控制管理工作，嚴(yán)格無(wú)菌操作。嚴(yán)格遵守診療操作規(guī)范，作好各種醫(yī)療文件記錄，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)和門(mén)診病歷管理，作好門(mén)診工作日志，定期對(duì)病員隨訪(fǎng)并要有記錄。開(kāi)展特色診療項(xiàng)目5種以上。積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)、新項(xiàng)目，每年申請(qǐng)報(bào)批新業(yè)務(wù)、新技術(shù)2種以上。