【正文】 無菌操作規(guī)程，無菌手術(shù)感染率＜%； 2）有嚴格的消毒隔離制度并貫徹執(zhí)行；3）傳染病及特殊感染應(yīng)安排在特定手術(shù)間，做好終末消毒； 4）定期對手術(shù)室、空氣、醫(yī)務(wù)人員手、物表及無菌物品進行監(jiān)測，要求各種監(jiān)測達國家衛(wèi)生標準；5）限制非手術(shù)人員進入手術(shù)室，人流、物流合理；6）手術(shù)室環(huán)境、衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測達到國家衛(wèi)生部標準。手術(shù)室內(nèi)部管理：1）環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理規(guī)范。嚴格區(qū)分潔凈區(qū)、清潔區(qū)、污染區(qū)，并有明顯的標識；2）嚴格崗位責任制和查對制度，做到分工明確，責任到人；3）工作人員按規(guī)定著裝，工作態(tài)度認真，一絲不茍，操作規(guī)范敏捷，做好手術(shù)配合工作，手術(shù)科室對手術(shù)室工作的滿意度≥90%；4）有對突發(fā)事件的防范措施和處理預(yù)案，并有落實情況記錄；5）物品器械管理做到專人負責，分類放置，標志醒目，定期清點，達到質(zhì)量標準要求。6）器械護士能熟練配合于術(shù)，嚴格執(zhí)行無菌操作，保持器械臺及手術(shù)區(qū)清潔、整齊、干燥，認真做好查對工作，妥善保管和交送病理標本，建立登記簽字手續(xù)，防止丟失。7）巡回護士，根據(jù)病情及手術(shù)步驟做好物品準備，保證及時供應(yīng)，性能良好，能準確主動的配合手術(shù)及搶救工作，術(shù)后協(xié)助器械護士做好器械、敷料清點工作，并清潔、整理、補充手術(shù)間的用物。8）手術(shù)室質(zhì)量應(yīng)符合陜西省手術(shù)室管理質(zhì)量標準要求。口腔科質(zhì)量標準：達到內(nèi)科、手術(shù)科室一般標準外，還應(yīng)作好院內(nèi)感染控制管理，通過質(zhì)量管理，實現(xiàn)口腔科達標?？谇豢聘腥究刂品桨福?）建立科室感染管理小組，制定完善的醫(yī)院感染管理制度，建立由科主任、口腔門診護士組成的感染控制管理小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《消毒技術(shù)規(guī)范》要求，遵循標準預(yù)防的原則，根據(jù)口腔科醫(yī)院感染特點，為有效預(yù)防血源性及非血源性疾病傳播，制定口腔科感染控制方案和工作制度，嚴格按國家衛(wèi)生部口腔科達標標準要求，規(guī)范管理和工作。2）工作人員接診患者時，必須戴口罩，操作前后洗手，戴手套，必要時配戴防護鏡。3）診療室每日定時通風(fēng)，保持空氣新鮮和環(huán)境潔凈，每日用紫外線消毒一次，工作臺用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周對診療室進行一次徹底清潔消毒，用消毒液擦拭桌面、門窗，然后進行空氣消毒，并每月對空氣、物表、醫(yī)務(wù)人員手、消毒液、器械等進行細菌學(xué)監(jiān)測，使其各項指標符合衛(wèi)生學(xué)標準。4）進入口腔內(nèi)的所有診療器械，必須遵循“一人一用一消毒”或滅菌的原則。①凡穿破組織或接觸粘膜的器械都能按照消毒—流動水沖洗—多酶液浸泡—超聲波清洗—高壓滅菌的程序進行滅菌前處理和徹底滅菌，每鍋記錄，每月生物監(jiān)測1次，詳細記錄，器械分別包裝、備用、使用前開封，并詳細記錄患者及使用者姓名。需滅菌的器械與材料：手機、車針、根管治療器械、拔牙器械、手術(shù)器械、牙周治療器械(刮治器、潔治頭)部分正畸器械及銀汞充填劑、塑料器械、敷料等。器械消毒滅菌應(yīng)按照“去污染—清洗—消毒滅菌”的程序進行。②需消毒的器械與材料：技工材料，牙模、咬合器、固定或活動修復(fù)體、正畸用具等。消毒方法:技工材料及各種正畸用具在使用前用流動水清洗，再浸泡于2%戊二醛液中30分鐘消毒，在置于病人口腔之前再次進行清洗和消毒。③一次性口腔醫(yī)療用品的處理：一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、9 小毛刷、強力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫(yī)療廢物袋內(nèi)按感染性醫(yī)療廢物處理。廢棄的針頭、手術(shù)刀片等銳器，用后置于防刺穿的銳器盒，固體廢棄物置于堅固的雙層黃色塑料袋內(nèi)密閉運送焚燒處理。5）從事口腔診療器械清洗，消毒的工作人員，在操作過程中注意做好個人防護工作。6）使用的消毒劑必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可批件187。，在有效期內(nèi)使用，并嚴格監(jiān)測濃度。7）使用的醫(yī)療器械必須有衛(wèi)生部頒發(fā)的《衛(wèi)生許可證批件》和省藥品監(jiān)督管理局頒發(fā)的《醫(yī)療器械注冊許可證》。急診科工作質(zhì)量標準（適用各科急診入院病人管理）在完成內(nèi)科系統(tǒng)15條一般質(zhì)量標準基礎(chǔ)上還要做到：有嚴格的時間觀念，急患者所急，工作中熱情、禮貌、主動、周到。有嚴格的崗位職責和規(guī)章制度，不得以任何理由拒絕或推諉病人的救治，急診危重病人就診5分鐘之內(nèi)救治到位。有健全的搶救組織，分工明確，秩序井然有序，做到人在其位，盡職盡責。急診科對常見急診病種，結(jié)合本院特點制定急癥搶救預(yù)案及中西醫(yī)結(jié)合救治預(yù)案，并做到熟練掌握運用，熟悉搶救程序。熟練掌握緊急情況下?lián)尵炔∪说母鞣N操作技能。各種搶救工作病歷資料記錄及時、真實，內(nèi)容完整。遇到傳染病時做好消毒隔離和防治上報工作。科室有應(yīng)對疫情流行處理預(yù)案。急救藥品齊全，器材保持性能良好，處于備用狀態(tài)，合格率100%，做到“五定”(定數(shù)量、定地點、定人員管理、定期消毒滅菌、定期檢查維修)。對需要觀察病情的患者做到“四及時”，巡回及時，發(fā)現(xiàn)病情變化及時，報告醫(yī)生及時，搶救處理及時，基礎(chǔ)護理按標準要求進行。急診出診做到動作迅速，用物齊全，記錄完整。配合搶救及時、熟練，接交病人資料完整。急診環(huán)境清潔、整齊、安靜、有序，室內(nèi)布局合理，物品陳設(shè)規(guī)范。加強“三基三嚴”訓(xùn)練，熟練掌握心腦肺復(fù)蘇，心臟起搏除顫技術(shù)，呼吸機使用及氣管插管技術(shù)，人工下胃管及導(dǎo)尿技術(shù)及其它內(nèi)科急診搶救操作技術(shù)。醫(yī)技科室質(zhì)量標準醫(yī)技質(zhì)量要作到：①檢查前詳細閱讀申請單，查對驗收標本校對部位；②各檢查、檢驗登記本、項目填寫齊全、完整、簽名清楚； ③無菌操作，消毒隔離嚴密；④資料檔案，登記本報告存根保留完整、備查；⑤各種檢查、檢驗報告單字跡清楚，描述正確，有提示診斷和建議，簽名； ⑥臨檢、免疫、血液單檢驗要結(jié)合實際，建立切實可靠的質(zhì)量控制方法；⑦建立手術(shù)病人隨訪登記，B超診斷符合率≥90%，放射科診斷與手術(shù)診斷符合率≥95%，甲級片≥40%，廢片 ＜3%。檢驗科：科主任是科室質(zhì)量的責任人，帶領(lǐng)科室全體同志做好質(zhì)量管理工作，豎持抓緊科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高技術(shù)水平，開展新業(yè)務(wù)、新項目，密切配合臨床一線工作。嚴格執(zhí)行各項技術(shù)操作規(guī)程和制度。各種制度包括:工作、急診、安全、控感、質(zhì)量管理、試劑管理、繼續(xù)教育及差錯事故登記等項，嚴格制度管理，實驗室使用符合國家有關(guān)管理規(guī)定的儀器和試劑?？剖矣胁僮魇謨?，制定的工作手冊應(yīng)有實際操作性，內(nèi)容應(yīng)規(guī)范、科學(xué)。對檢驗與臨床不符或檢測結(jié)果明顯意外異常要做好復(fù)查核準工作。有差錯事故登記，有檢驗質(zhì)控管理專職人員及質(zhì)控工作方案，有質(zhì)控工作記錄，總結(jié)評價及整改意見。明確急診、平診各種報告時限，并按時完成，滿足臨床診斷需要。經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求各科意見，做好改建工作。嚴格實行儀器、試劑及新開展項目準入制度，保證質(zhì)量，定期檢測儀器，做好核校工作。按時參加省、市疾控中心的室間質(zhì)控，并按醫(yī)院規(guī)定，配合感染辦做好院內(nèi)科室間質(zhì)控，嚴把質(zhì)控關(guān)。報告單填報規(guī)范，嚴禁涂改，嚴格執(zhí)行實驗報告，審核簽發(fā)登記建檔制度。輸血科質(zhì)量控制:一、為了臨床患者安全、高效、科學(xué)應(yīng)用血液成分，各臨床醫(yī)師和輸血醫(yī)技人員應(yīng)嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部頒發(fā)的《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法》及《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》。二、輸血申請必須具有主治醫(yī)師以上職稱或下級醫(yī)師完成后須由上級醫(yī)師審核簽字，嚴把輸血指征，并向患者或家屬告知輸血潛在的風(fēng)險，征得患者或家屬的同意，并在《輸血治療同意書》上簽字，申請醫(yī)師必須認真完整填寫輸血申請單項目。三、領(lǐng)取或接收血液、血液成分后，要認真檢查核對驗收，外觀檢查合格、血袋密閉良好、標簽填寫項目齊全清楚、包裝合格、數(shù)量與取血單相符，即可存入貯血冰箱，并登記。貯血冰箱內(nèi)嚴禁存放其他物品，以防止血液污染。四、采集配血血樣，必須由執(zhí)業(yè)護士執(zhí)行，實習(xí)、進修護士不得進行。明確病人用血申請，核對病人信息，規(guī)范采血過程，正確完整的血樣標識，正確進行護理記錄。五、血樣的送檢必須由醫(yī)護人員將受血者血樣與輸血申請單送交輸血科，雙方進行逐項核對并簽字。六、血型鑒定人員必須具有責任心強技術(shù)好的專業(yè)人員，對患者血樣必須進行ABO正反定型、Rh(D)定型、抗體篩查試驗，并進行實驗記錄簽字。七、交叉配血試驗必須按照操作規(guī)程及要求進行配血，實行雙人雙配互相核對，一人值班時，操作完畢后自己復(fù)核，填寫配血試驗結(jié)果并簽字。八、取血人員必須為醫(yī)護人員，同時與輸血人員共同核對確認申請單、配血單信息及檢查血液質(zhì)量，經(jīng)確認無誤后雙方簽字。九、輸血前必須有兩名醫(yī)護人員共同核對受血者資料與血袋資料、配血記錄，確認無誤后將血液送到床邊準備輸血，并再次進行床前最終核對病人信息，準確無誤后方可輸血。十、輸血過程應(yīng)先慢后快，密切監(jiān)護輸血全過程，輸血完畢后，記錄輸血過程并由輸血護士簽字，有輸血反應(yīng)者，按輸血反應(yīng)流程處理。十一、認真做好消毒隔離工作，尤其要注意血液療法的器械消毒，嚴防與輸血有關(guān)的傳染病發(fā)生和傳播。十二、大力宣傳和推廣使用成分輸血，逐步提高血液成分輸注在臨床中的比例。十三、必須使用有衛(wèi)生行政部門正式批準文號，符合質(zhì)量要求的血型試劑、診斷試劑、一次性注射器、輸血器和血袋。十四、臨床輸血有關(guān)資料要記錄需保存10年備查。醫(yī)學(xué)影像（超聲、放射科、CT）：科主任是科室質(zhì)量管理第一責任人，帶領(lǐng)全科人員努力工作，保證質(zhì)量，豎持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)人才，科主任臺帳齊全，記錄規(guī)范?？苾?nèi)工作制度健全，密切和臨床配合，不推諉病人，接待患者熱情、耐心、細致、無投訴。實行24小時值班制和集體閱片制度(急診例外)。嚴格執(zhí)行操作規(guī)范，要求甲級X線片39。達90%。認真做好核對制度的落實，查對患者、科室，檢查目的、部位等，按照部位報告規(guī)范、診斷合理，做到不漏診、誤診。嚴格質(zhì)控，科內(nèi)設(shè)質(zhì)控組織，專人負責，有質(zhì)控工作記錄及評價總結(jié)，有整改方案，建立差錯事故登記。安全生產(chǎn)，規(guī)范操作，建立機械維護，檢查與應(yīng)急，保障制度和環(huán)境與防護達標評價。經(jīng)常和臨床科室聯(lián)系，征求意見和建議，不斷改進工作。一、攝影圖片評定標準：A級：編號準確，位置適中，曝光準確，渾度、對比度、增益、控制各項調(diào)節(jié)及沖洗溫度，時間恰當，無偽左，圖像清晰，可制版者。B級:按甲級片要求，各項條件尚可，偽差較小，雖有少許污跡，但圖像清晰度能達到一般診斷要求者。C級:圖像清晰度較差，但尚可提供臨床診斷者。D級:圖像質(zhì)量不能達到診斷要求者。（若出現(xiàn)D級圖片，將按規(guī)定扣分。）二、圖像質(zhì)量評定標準:A級:圖像清晰，位置適中，解剖標記準確，圖紙清潔，可以制版。B級:圖像清晰，位置適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，可以采樣制版。C級:圖像欠清晰，位置欠適中，解剖標記欠準確，圖紙清潔，尚能達到診斷要求。D級:圖像欠清晰，位置不適中，解剖標記欠準確，圖紙不清潔，不能做診斷。（若出現(xiàn)D級片，按規(guī)定扣分。）三、放射科攝片質(zhì)量評定標準A級：位置正確；對比度清晰度良好；無污染劃損，可制版；鉛字號碼、日期完整，無錯號，排列整齊，與被照的主要部位無重疊；影片充盈滿意，顯影清晰，充分顯示解剖結(jié)構(gòu)形態(tài)，提供滿意的診斷依據(jù)。B級：在A級片5項標準中，有一項不符，則定為B級片。C級：在A級片5項標準中，兩項以上不符，則定為C級片。A、B、C均為可診斷(合格)片。D級廢片)由于技術(shù)不良造成不能作為診斷依據(jù)的片定為廢片。藥劑科工作質(zhì)量標準:藥劑科主任是科室質(zhì)量管理責任人，帶領(lǐng)全科做好質(zhì)量管理工作，科室質(zhì)量管理落實到位，科主任臺帳齊全，記錄規(guī)范。嚴格執(zhí)行《藥品管理法》、《醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定187。、171。處方管理辦法》、《毒麻藥品管理辦法》和《精神類藥品管理辦法187。，嚴格執(zhí)行藥品及醫(yī)療耗材準入管理。以病人為中心，服務(wù)于臨床，保證臨床用藥需要。開展經(jīng)常性調(diào)查了解工作和臨床始終保持零距離。經(jīng)常監(jiān)督臨床合理用藥情況，評估和分析藥品不良反應(yīng)，積極向臨床提供藥品信息，接待臨床用藥咨詢。嚴把臨床用藥質(zhì)量關(guān)，細心審查臨床用藥是否規(guī)范，堵絕不合理用藥現(xiàn)象。定期對藥品進行全面檢查，保證藥品質(zhì)量。建立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測報告制度，及時登記上報。建立藥房查對制度，實行責任迫究制，處方合格率≥90%，發(fā)藥差錯率為0，發(fā)藥查對患者姓名、用法、用量，并交待注意事項，配備專人進行用藥咨詢。健全科內(nèi)質(zhì)控組織，并經(jīng)常開展工作，工作記錄完整。配合質(zhì)量檢查，檢查處方質(zhì)量，并定期統(tǒng)計上報。門診醫(yī)療質(zhì)量考核方案: 檢查內(nèi)容:查門診醫(yī)技科室各種記錄，門診病歷、門診登記、傳染病登記的上報卡，轉(zhuǎn)診登記。查門診接診與處方比率，處方合格率，病歷書寫率檢驗率，各種檢查單書寫情況。醫(yī)務(wù)科、感染辦、護理部、質(zhì)管科負責人，組成檢查小組，到下列內(nèi)容實地檢查。針灸科：完成內(nèi)科一般質(zhì)量標準外健全科內(nèi)切實可行的工作制度和操作規(guī)范，并實施執(zhí)行。堅持突出中醫(yī)特色，發(fā)揮特色治療的優(yōu)勢。堅持依法執(zhí)業(yè)，作好感染控制管理工作，嚴格無菌操作。嚴格遵守診療操作規(guī)范，作好各種醫(yī)療文件記錄，規(guī)范病歷書寫和門診病歷管理，作好門診工作日志，定期對病員隨訪并要有記錄。開展特色診療項目5種以上。積極開展新業(yè)務(wù)、新項目，每年申請報批新業(yè)務(wù)、新技術(shù)2種以上。