【文章內(nèi)容簡介】 7分8分10分四、急診手術質(zhì)量管理與持續(xù)改進（50分）加強急診手術室質(zhì)量管理，保障急診手術安全。設立獨立的急診手術室，急診手術人員相對固定，獨立排班。急診手術室能24小時滿足臨床需要。急診手術室應有具體的負責人，負責急診手術室的質(zhì)量控制。急診手術室質(zhì)量控制符合手術室質(zhì)量控制要求。急診手術室醫(yī)院感染防控符合手術室醫(yī)院感染防控要求。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分，抽查排班表，不符合規(guī)定的酌情扣分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未垵規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行醫(yī)院感染防控相關要求酌情扣分。8分8分10分12分12分五、手術室質(zhì)量管理與持續(xù)改進（250分）做好手術病人術前準備，嚴格執(zhí)行患者術前評估和查對工作，規(guī)避手術風險。手術室負責手術病人、手術間、手術人員的工作安排。擇期手術按照手術類別、手術間潔凈度分級等要求分配和安排。擇期手術應在術前一天送手術通知單，并做好手術器械及物品的準備。做好手術前病人的查對，包括病人各種信息、診斷、手術名稱、手術部位、側向、手術方式、輸血全套的結果、藥物過敏試驗結果、術中使用藥物、病房帶入的藥物、X線片及術中標本的檢驗單等。根據(jù)病情種類和手術方式及麻醉方式，認真評估患者病情、手術受壓部位皮膚情況以及手術中可能采取的治療措施和準備器械物品。必要時運用壓瘡量表進行評估，采取針對性的保護措施。未做好術前工作安排不得分。未垵相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好術前查對不作不得分。未做好相應評估不得分，評估內(nèi)容不完善視其情況酌情扣分。8分5分10分10分評價指標評價要點評價方法分值無菌手術器械質(zhì)量確認與數(shù)量的清點。手術中用藥和用血的查對。手術病人術中安全管理。手術全過程嚴格遵守無菌技術操作原則。手術開始前、關閉體腔前、體腔完全關閉后，皮膚完全縫合后，對手術臺上所有的手術器械、敷料及特殊用物進行器械數(shù)量、化學指示卡與移植標識的核對。由手術護士、手術醫(yī)師和麻醉醫(yī)師三方共同核對，按照手術護理單的器械欄目逐一進行核對記錄并分別簽名。對容易脫落的螺釘、螺帽分別登記。器械臺上器械擺放安全，使用方便，便于清點及確保不易污染。手術過程中增減的物品應及時清點并記錄，手術臺上失落和物品，及時放于固定位置，以便清點。進入體腔內(nèi)的紗布類物品，必須有顯影標記。關閉體腔前發(fā)現(xiàn)點數(shù)物品與術前數(shù)目不相符時，應及時告知手術醫(yī)生并不得關閉體腔，認真查找。同時必須記錄及分析發(fā)生的可能原因及改進措施。根據(jù)醫(yī)囑用藥，用藥前嚴格按照“三查七對”原則執(zhí)行。手術過程中執(zhí)行口頭醫(yī)囑用藥時要當場復述確認藥品名稱、劑量、用藥時間、用藥途徑并做好記錄。術后及時通知醫(yī)生補開醫(yī)囑。手術臺上有兩種以上藥物時應使用不同的容器盛放，并做好標記，以免混淆。取血者要認真核對取血單上病人的姓名、住院號、血型與病歷是否相符和所取血液的種類。輸血前麻醉醫(yī)生和巡回護士共同仔細核對輸血相關信息。輸血過程中密切、觀察病人反應，發(fā)現(xiàn)異常立即停止輸血，及時處理。血袋在手術間保留到病人離開，注明科室、病人姓名及時間，送血庫存放24小時。術前病人的體位擺放正確，安全約束病人。根據(jù)病人手術時間、受壓部位、皮膚情況使用抗壓軟墊和其他防護措施。全身麻醉病人術畢復蘇期，予以適當約束，護士要在旁邊守護，防止病人墜床摔傷。配合麻醉醫(yī)師送病人到復蘇室。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定進行核對不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定進行顯影不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。無分析記錄及改進措施不得分，記錄不完善視其情況酌情扣分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未做好記錄不得分。未按相關規(guī)定進行核對不得分。未按相關規(guī)定進行核對不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。8分10分8分8分8分8分10分7分8分6分8分8分10分6分7分8分10分評價指標評價要點評價方法分值手術標本管理。手術術后管理。嚴格按照操作技術規(guī)范使用電外科系統(tǒng)，正確選擇負極板的種類和放置的部位。嚴格執(zhí)行標本留取及送檢的交接制度。手術中切除切除的任何組織未經(jīng)手術負責醫(yī)師許可不得遺棄或私自取走。術中切下的組織隨時做好標記，防止弄錯病人、弄錯部位。安全存放標本，確保標本不丟失、不變質(zhì)、不毀損。負責送標本的人員再次再次核對留取標本的名稱、數(shù)量及登記情況，確定無誤后送病理科。術畢手術間及時進行清理消毒，手術室工作區(qū)域內(nèi)留有患者及其血液、體液的設施、儀器設備、物體表面、臺面等進行清潔處理。術后手術器械置于密閉箱內(nèi)送消毒供應室統(tǒng)一管理，若在手術室處置，則應按照相應處置驗收標準執(zhí)行。手術后廢物、廢水嚴格按照《醫(yī)療廢物處理條例》分類管理，標識清楚。術后標本安全存放，由專人負責送檢，并對留取標本進行登記。術后應對手術間各種監(jiān)測及使用器械及設備進行檢測，使其處于功能狀態(tài)。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未執(zhí)行相應交接制度不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按相關規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。10分7分7分7分8分7分8分7分7分7分7分六、護理質(zhì)量與持續(xù)改進（200分）加強手術室管理工作，為病員提供清潔、整齊、安靜、安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。護理工作制度、護士的崗位職責，工作標準、流程和技術操作規(guī)程。手術室環(huán)境整潔、安全、保持肅靜，無大聲喧嘩。護理人員行為規(guī)范，儀表整潔，舉止穩(wěn)重，符合職業(yè)要求。對待病人熱情、禮貌、耐心、細心、協(xié)助解決各種身心問題。護士長管理到位，工作有計劃及總結，資料記錄規(guī)范。區(qū)域布局合理，“三區(qū)”劃分標識清楚，流程符合要求。護理部下發(fā)的護理工作制度、崗位職責、操作規(guī)程按要求組織學習，科室開展新業(yè)務、新技術建立操作規(guī)程及時，操作規(guī)程有補充、有修改，體現(xiàn)護理業(yè)務水平的提高和工作的持續(xù)改進。護士知曉相關護理核心制度、崗位職責、操作規(guī)程。達不到規(guī)定要求的扣1分。不符合要求各扣1分。未達到規(guī)定要求的扣1分。無工作計劃及總結各扣2分；護士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。達不到規(guī)定要求的不得分。，無補充、?，F(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。2分2分4分8分4分10分6分評價指標評價要點評價方法分值護理人員嚴格執(zhí)行護理技術操作規(guī)范和常規(guī)，加強“三基三嚴”培訓及?？萍寄芘嘤枺细衤蔬_100%。手術室工作以病人為中心，設置符合效益原則，人力資源配置專業(yè)化；主動配合臨床，保證臨床工作需要；有效落實護理核心制度，確保病員的安全，提高護理工作質(zhì)量。加強對急救藥品及器材的管理，搶救設備、設施齊全完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和護士落實護理制度、崗位職責、操作規(guī)程。護士有效落實查對制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、危重病人搶救制度等核心制度。各級護理人員崗位職責明確，按工作質(zhì)量標準落實到位?？剖矣凶o理人員“三基三嚴”培訓及考核計劃，措施有落實，有記錄?！盎纠碚?、基本知識、基本技能”合格率達100%。護理人員經(jīng)過專業(yè)培訓，手術業(yè)務配合熟練，能滿足臨床需要。臨床護理工作體現(xiàn)人性化服務，保護病人的隱私。手術前實行告知義務。術前訪視率達100%。嚴格執(zhí)行病人核查制度，手術物品做到清點“五查對”有術中輸液、輸血、用藥及藥敏試驗嚴格查對，記錄完整。庫房物品放置規(guī)范，標識清楚，賬目相符，各種高質(zhì)物品專人管理，無責任性遺失及損壞。儀器、設備做到“四定”，性能良好，無責任性遺失及損壞。醫(yī)療應急系統(tǒng)轉(zhuǎn)運正常，具有雙路供電系統(tǒng)，保證手術需要。內(nèi)用藥、外用藥分柜放置，標識清楚。手術器械準備合格率100%。10科室有質(zhì)控自查記錄，對存在的問題有分析、改進措施和效果反饋，記錄完整。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。保證護理人員對急救儀器能正確操作。手術室有重點護理環(huán)節(jié)的管理制度、應急預案與處理程序，重點包括輸血反應、用藥錯現(xiàn)場詢問3名護士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分?，F(xiàn)場查看落實各項核心制度的情況，未落實扣1分?，F(xiàn)場抽查3名護士，執(zhí)行有缺陷的每人扣1分?？剖覠o相關培訓及考核計劃的每項扣1分；無培訓、考核原始資料扣1分；?，F(xiàn)場抽考護士“三基三嚴”情況，1人不合格扣1分。護理人員手術業(yè)務配合不熟練扣1分。未實行分床護理的不得分，～1分。執(zhí)行有缺陷的每一項扣2分，記錄不完整扣1分。物品放置不規(guī)范扣1分，高質(zhì)物品管理不到位，有責任性遺失及損壞不得分。未達到規(guī)定要求的扣1～2分。未達到規(guī)定要求的扣1～2分。不符合要求的扣1分。未達到規(guī)定要求的不得分。無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。未達到規(guī)定要求的每一項扣一分。未達到規(guī)定要求的每一項扣一分。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按規(guī)定要求管理扣1分；未做到班班交接扣1分。抽查3名護士，～1分。無管理制度、應急預案與處理程序的不得分。4分4分6分12分8分6分8分4分6分4分4分2分4 分4分4分4分6分6分6分評價指標評價要點評價方法分值和管理制度。貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關技術規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預防和控制醫(yī)院感染。誤、輸液反應、藥物不良反應。制定預防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%.護士認真執(zhí)行醫(yī)囑，手術記錄及時、準確，有簽名。藥品分柜放置，標識明確。嚴格執(zhí)行查對制度。有手術核查制度和手術風險評估制度，并有效落實。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。術前認真評估患者，積極采取措施，預防壓瘡發(fā)生。護士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關知識、基本措施、標準預防、消毒隔離技術操作，并有效實施。護士嚴格遵守無菌技術操作規(guī)程，無菌技術操作合格率100%。各類手術安排符合要求， 無菌區(qū)封閉式管理，非工作人員不得進入。各種消毒監(jiān)測達標，資料齊全，記錄完整。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。使用中的消毒液體有監(jiān)測，有標識，無過期。有職業(yè)防護制度和措施，并有效落實。術后物品處置規(guī)范，特殊感染物處理符合國家要求。無不良事件的防范措施，上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。操作中查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。執(zhí)行有缺陷扣1分。無制度不得分，執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。有一項未達到要求的扣1分。術前未評估患者，未積極采取措施，病人有發(fā)生燙傷、墜床、非難免壓瘡不得分。抽查3名護士不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷，每人每項扣1分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。執(zhí)行有缺陷的酌情扣2分。監(jiān)測未達標不得分；資料記錄不全扣1分。未達到規(guī)定要求的不得分。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標識不清扣1分。無制度不得分，執(zhí)行有缺陷扣1分。特殊感染物處置不符合要求不得分；術后物品處理不規(guī)范扣1分。4分2分2分6分4分6分6分4分4分4分2分4分3分3分七、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進（200分）根據(jù)國家有關法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。手術室環(huán)境醫(yī)院感染防控。