【正文】 特殊感染病人需進(jìn)行隔離。各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔、感染傷口依次進(jìn)行。一次性醫(yī)療用品、消毒藥械的管理符合規(guī)范。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。教育與培訓(xùn)。10分8分8分8分8分8分12分8分10分8分12分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值八、醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(jìn)（100分）根據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章和規(guī)范、常規(guī)，制定并落實(shí)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)規(guī)章制度。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。未按要求執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)師理論及技能，不合格者視其情況不得分。搶救設(shè)備應(yīng)進(jìn)行定期檢查和維護(hù)，保證設(shè)備完好隨時(shí)處于功能狀態(tài)。搶救室急救藥品：心臟復(fù)蘇藥物；呼吸興奮藥；血管活性藥；利尿及脫水藥；抗心律失常藥；鎮(zhèn)靜藥；止痛、解熱藥；止血藥；常見中毒的解毒藥、平喘藥、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡類藥、各種靜脈補(bǔ)液液體、局部麻醉藥、激素類藥物等。儀器設(shè)備準(zhǔn)備：心電圖機(jī)，心臟起搏/除顫儀、心臟復(fù)蘇機(jī)、簡易呼吸器、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、負(fù)壓吸引器（有中心負(fù)壓吸引可不配備）、給氧設(shè)備、便攜式氧氣瓶、洗胃機(jī)、便攜式超聲儀、床旁X線機(jī)、配備血液凈化設(shè)備和快速摩挲旁檢驗(yàn)設(shè)備。急診醫(yī)護(hù)人員每年至少參加2次以上急診醫(yī)學(xué)相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。急診護(hù)士應(yīng)當(dāng)具有3年以上臨床護(hù)理 工作經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)規(guī)范化培訓(xùn)合格，掌握急診、危重癥患者的急救護(hù)理技能，常見急救操作技術(shù)的配合及急診護(hù)理工作內(nèi)涵與流程。急診醫(yī)護(hù)人員應(yīng)接受急診?？婆嘤?xùn)，掌握急診醫(yī)學(xué)的基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本操作技能，具備獨(dú)立工作能力。20分急診急救部醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值七、繼教培訓(xùn)與物資管理（100分）認(rèn)真做好急診醫(yī)護(hù)人員繼續(xù)教育與培訓(xùn)工作，不斷提高急診急救質(zhì)量。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)熟練掌握各項(xiàng)監(jiān)護(hù)相關(guān)的參數(shù)及指標(biāo)及“危急值”的處理。抽查醫(yī)護(hù)人員相關(guān)操作視其情況酌情扣分。未對(duì)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出患者實(shí)施危重度評(píng)估不得分。EICU醫(yī)護(hù)人員必須掌握重癥學(xué)相關(guān)操作技能，重點(diǎn)是：心肺復(fù)蘇術(shù)、人工氣道建立與管理、機(jī)械通氣技術(shù)、纖維支氣管鏡技術(shù)、深靜脈及動(dòng)脈置管技術(shù)、血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)，胸穿、心包穿刺術(shù)及胸腔閉式引流術(shù)、電復(fù)律與心臟除顫術(shù)、床旁臨時(shí)心臟起搏技術(shù)、持續(xù)血適應(yīng)證、禁忌證掌握不當(dāng)酌情扣分。對(duì)轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出EICU的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重度評(píng)估制度，并進(jìn)行EICU病房資源使用的適宜性與診療質(zhì)量的評(píng)價(jià)。12分12分13分13分八、EICU?？漆t(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)（150分）EICU患者診療技術(shù)。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。抽查醫(yī)師相關(guān)理論掌握情況視其情況酌情扣分。EICU醫(yī)護(hù)人員每年至少參加1次以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)技能演練，并有相關(guān)記錄。EICU醫(yī)師每年至少參加1次省級(jí)或省級(jí)以上重癥醫(yī)學(xué)相關(guān)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育培訓(xùn)項(xiàng)目的學(xué)習(xí)，不斷加強(qiáng)知識(shí)更新。未建立應(yīng)急預(yù)案不得分，未實(shí)施干預(yù)措施不得分。未進(jìn)行監(jiān)測不得分，未采取相應(yīng)干預(yù)措施不得分。EICU醫(yī)院感染常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目和耐藥菌定期進(jìn)行抽樣檢測，進(jìn)行評(píng)估，并實(shí)施有效的干預(yù)措施。3分2分2分2分3分2分2分3分4分4分3分8分4分3分3分3分7分7分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值人，應(yīng)采集相應(yīng)微生物標(biāo)本做細(xì)菌、真菌等微生物檢驗(yàn)和藥敏試驗(yàn)。未按規(guī)定進(jìn)行監(jiān)測不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。適應(yīng)證、禁忌證掌握不當(dāng)酌情扣分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。加強(qiáng)醫(yī)院感染耐藥監(jiān)測，對(duì)于疑似感染病未按規(guī)定執(zhí)行不得分。嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理，標(biāo)識(shí)清楚。常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌，置于無菌貯槽中的滅菌物品一經(jīng)打開，使用時(shí)間不得超過24小時(shí)?？芍貜?fù)使用醫(yī)療器械的清洗、消毒、滅菌管理符合規(guī)范。更換傷口敷料時(shí)遵守外科無菌技術(shù)。留置深靜脈導(dǎo)管、留置尿管、氣管插管/機(jī)械通氣和放置引流管均應(yīng)遵守最大限度的無菌操作要求，每天進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)拔管。監(jiān)護(hù)病區(qū)實(shí)行人員限制，進(jìn)入監(jiān)護(hù)區(qū)人員應(yīng)遵守相應(yīng)規(guī)定。探視人員有專用通道，探視時(shí)間有明確規(guī)定。重視病人的口腔護(hù)理。免疫功能明顯受損病人，應(yīng)安置于正壓病房。⑥監(jiān)測與評(píng)估。④醫(yī)療操作醫(yī)院感染管理。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分。不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測的不得分。每月抽查30份圍手術(shù)期病歷，發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格的扣一分，扣完為止。違反抗生素使用原則酌情扣分。分。對(duì)于疑似MRSA、泛耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌等感染或攜帶者，盡量隔離于單獨(dú)房間，并有醒目的標(biāo)識(shí)。對(duì)于疑似有傳染性的特殊感染或重癥感染，應(yīng)隔離于單獨(dú)房間。教育與培訓(xùn)：醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓(xùn)每年不少于4學(xué)時(shí)。醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、手衛(wèi)生規(guī)范。5積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)，特別是血、尿、便、痰或其他體液。術(shù)前30分鐘到2小時(shí)內(nèi)應(yīng)預(yù)防使用抗生素，術(shù)中手術(shù)時(shí)間大于3小時(shí)或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素，術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素，Ⅰ類切口不使用或24小時(shí)內(nèi)停用抗生素，Ⅱ類切口48小時(shí)內(nèi)停用抗生素，Ⅲ類切口抗生素使用3到7天內(nèi)停藥。除社區(qū)獲得性肺炎，社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外，其他感染需使用氟喹諾酮類藥物時(shí)必須要有病原微生物的支持。嚴(yán)格掌握抗生素預(yù)防性使用和治療性使用原則。嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度。②病人醫(yī)院感染管理。合理使用抗菌藥物，開展耐藥菌株監(jiān)測。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。消毒液過期不得分；監(jiān)測不合格不得分；標(biāo)識(shí)不清扣1分。資料不全，記錄不完整扣1分。；手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項(xiàng)扣1分。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分；未做到班班查對(duì)扣1分。一項(xiàng)不符合要求扣1分。不符合要求每項(xiàng)扣1分。藥品混裝、裸裝各扣1分；；高危藥品無紅色標(biāo)識(shí)扣1分。抽查3名護(hù)士，查對(duì)制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。用后物品處理規(guī)范。無菌物品及無菌液體包裝完整，專柜放置，無過期及破損。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度，堅(jiān)持“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。護(hù)士正確掌握控制醫(yī)院感染的相關(guān)知識(shí)、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實(shí)施。醫(yī)囑處理及時(shí)，查對(duì)認(rèn)真，記錄規(guī)范。護(hù)理計(jì)劃及時(shí)落實(shí)到位，措施有針對(duì)性。輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實(shí)施監(jiān)測并有記錄。藥品分柜放置，標(biāo)識(shí)明確；藥敏標(biāo)識(shí)規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。3分3分4分2分2分2分6分3分3分3分6分3分6分8分6分3分4分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進(jìn)行規(guī)范記錄。無管理制度、應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分。未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。無自查原始資料扣1分，對(duì)存在的問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分，無記錄扣1分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。；；；。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求扣1分。護(hù)理工作未體現(xiàn)人性化服務(wù)扣1分；清醒患者操作前未告知扣1分；對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%。急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器、簡易呼吸器、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。1危重患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄；危重病人每班評(píng)估病情變化，有護(hù)理措施及效果評(píng)價(jià)；轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出ICU有記錄。如監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、除顫儀等的使用、維護(hù)保養(yǎng)、簡單故障排除。熟練掌握各種急救技術(shù)，如吸痰、吸氧、CPR等技術(shù)。各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識(shí)。床單整潔、平整、無渣屑，物品放置規(guī)范，不雜亂。清醒病人執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。護(hù)理人員經(jīng)過院內(nèi)、院外專業(yè)培訓(xùn)，熟練掌握重癥監(jiān)測與治療基本技能，能滿足臨床需要。加強(qiáng)對(duì)急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。2分2分8分4分4分6分2分5分6分6分5分12分8分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值臨床護(hù)理工作以病人為中心，為病人提供基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)和護(hù)理專業(yè)技術(shù)服務(wù)?？剖覠o相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無培訓(xùn)及考核記錄扣1分；記錄不規(guī)范或無原始資料扣1分?，F(xiàn)場查看落實(shí)各項(xiàng)核心制度的情況，未落實(shí)扣1分?，F(xiàn)場詢問3名護(hù)士，上述內(nèi)容掌握不全每人扣1分。，無補(bǔ)充、。物品放置不規(guī)范扣1分；物品放置與標(biāo)識(shí)不符扣1會(huì)；。不符合要求各扣1分?！盎纠碚?、基本知識(shí)、基本技能”合格率達(dá)100%。各級(jí)護(hù)理人員崗位職責(zé)明確，按工作質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)到位。護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。有危重病人搶救制度及工作流程。病房設(shè)施、設(shè)備性能良好，確保使用過程中的安全。護(hù)士長管理到位，工作有計(jì)劃及總結(jié)，資料記錄規(guī)范。病房環(huán)境整潔、安全、秩序良好。護(hù)理工作制度、護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。出現(xiàn)泄密或相關(guān)病歷資料遺失的視其情節(jié)輕重酌情扣分。特殊檢查、治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)，并簽簽定知情同意書。嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。診療過程及病情變化。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成在相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行的該項(xiàng)不得分。嚴(yán)格遵循病歷的真實(shí)性，如實(shí)記錄病人的科室未進(jìn)行疑難病例討論的得分。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。⑤臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽用血知情同意書，并進(jìn)行輸血全套檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。③疑難病例討論制度：對(duì)診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。副主任以上職稱醫(yī)師每周至少查房1次。危重病人及當(dāng)日手術(shù)后病人應(yīng)實(shí)行床旁交班。執(zhí)行臨床路徑的過程中必須遵循相關(guān)醫(yī)療原則，特別是核心制度必須落實(shí)。在72小時(shí)內(nèi)不能確認(rèn)的患者，科室應(yīng)組織相應(yīng)科室進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。10分10分10分評(píng)價(jià)指標(biāo)評(píng)價(jià)要點(diǎn)評(píng)價(jià)方法分值應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。患者病情有連續(xù)的監(jiān)測記錄。轉(zhuǎn)入EICU病人應(yīng)立即對(duì)其進(jìn)行初步評(píng)估，處置病人，確定初步診療方案和護(hù)理計(jì)劃，并立即執(zhí)行。由上級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)評(píng)價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)/介入、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。未主動(dòng)上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。無相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。無“危急值”報(bào)告登記不得分。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分?；颊邿o腕帶識(shí)別標(biāo)示不得分。未執(zhí)行查對(duì)制度不得分，不足3 種查對(duì)制度酌情扣分。針對(duì)患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識(shí)教育，協(xié)助患方對(duì)診療方案作出正確理解與選擇。認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流