【正文】 重點(diǎn)是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》、《護(hù)士管理辦法》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法民》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等?！】剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。、護(hù)士無超范圍執(zhí)業(yè)。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零護(hù)士均已注冊。二、其余參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑附件五：呼吸專業(yè)參考項(xiàng)目；；；；；；；；；10纖支鏡氬氣刀治療。（八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)；（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（六）初始治療72小時(shí)后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。；；。，采集血、痰培養(yǎng)；，采血、痰培養(yǎng)。（二）氧合評估?！救壱话銓？啤浚唬簭浬?，殘氣測定；（病原學(xué)）和抗生素的合理使用；；；；；；（ARDS）的診治和呼氣末正通氣的應(yīng)用。30附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)指標(biāo)：月門診人次；出院人次；平均住院床日；藥品比例；床位使用率；處方合格率達(dá)95%；住院病人三日確診率90%；出入院診斷符合率95%完成成分輸血指標(biāo)達(dá)85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；傳染病報(bào)告率100%；1甲級病歷率90%；1危重病人搶救成功率80%；1醫(yī)院感染漏報(bào)率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。1)單病種質(zhì)量控制2）臨床路徑質(zhì)量控制2）肺血栓栓塞3）慢性阻塞性肺病4）自發(fā)性氣胸5）支氣管擴(kuò)張癥6）支氣管哮喘（入住普通病房者）根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達(dá)要求酌情扣分。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分。4分三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。無相應(yīng)登記不得分，未按規(guī)定使用器材的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行不得分3分嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。不定期現(xiàn)場抽查護(hù)理人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。未按要求執(zhí)行不得分。不定期現(xiàn)場抽查醫(yī)護(hù)人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。抽查醫(yī)護(hù)人員專業(yè)知識掌握情況，視其掌握情況不得分。3抽查醫(yī)護(hù)人員培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分。3，獨(dú)立排班。適應(yīng)癥掌握不當(dāng)視其情況酌情扣分。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。未主動上報(bào)安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。3主動報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全活動。3認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。3建立壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估與報(bào)告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3建立跌倒、墜床報(bào)告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。未對陽性報(bào)告結(jié)果及時(shí)采取措施造成不良后果不得分。無“危急值”報(bào)告登記不得分。科室未建立報(bào)告制度不得分。3建立實(shí)驗(yàn)室“危急值”報(bào)告制度。3在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時(shí)要注意藥物配伍禁忌。病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報(bào)。NCU、手術(shù)患者無腕帶識別標(biāo)示不得分。未簽署知情同意書不得分。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。4七、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進(jìn)（50分）50嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。3患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動?？剖邑?fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3就診環(huán)境管理。3科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價(jià)值觀和信仰、維護(hù)患者和家屬權(quán)利?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。4維護(hù)患者的合法權(quán)益。3患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。3各項(xiàng)醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時(shí)扣1分。2。3，有標(biāo)識，無過期無菌物品及無菌液體過期不得分；3，有標(biāo)識，無過期。2，資料齊全，記錄完整。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分3，監(jiān)測“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。抽查3名護(hù)士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項(xiàng)扣1分。6《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分，未做到班班查對扣1分。一項(xiàng)不符合要求扣1分。執(zhí)行有缺陷的每項(xiàng)扣1分。對高危患者未進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評估扣1分，無警示標(biāo)識扣1分，護(hù)理措施落實(shí)不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床，非難免壓瘡不得分。藥品混裝、裸裝各扣1分，；高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。抽查3名護(hù)士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。無管理制度，應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，3制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報(bào)制度及流程，不良事件報(bào)告率100%無不良事件的防范措施、上報(bào)制度及流程的不得分；隱瞞不報(bào)者不得分。6加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理，制定并實(shí)施不良事件報(bào)告和管理制度。6保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。4急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。4搶救車實(shí)行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補(bǔ)充及時(shí)。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器，簡易呼吸機(jī)、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。21每月科室有質(zhì)控自查記錄，對存在問題有分析、改進(jìn)措施和效果反饋，記錄完整無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進(jìn)措施和效果評價(jià)扣2分，無記錄扣1分。4各種特殊檢查的護(hù)理措施到位。抽查3名患者，；未按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。2，主要治療、護(hù)理要點(diǎn)等情況，能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采集各種標(biāo)本抽查3名護(hù)士，未達(dá)到要求每人扣1分。4各種管道清潔、通暢，固定妥善，管道有標(biāo)識。抽查3名患者，一項(xiàng)未達(dá)到規(guī)定要求扣1分。4入院教育、住院教育、出院教育落實(shí)，記錄規(guī)范。4臨床護(hù)理工作體現(xiàn)人性化服務(wù)，體現(xiàn)患者知情同意與隱私保護(hù)的責(zé)任，執(zhí)行操作前實(shí)行告知義務(wù)。臨床護(hù)士實(shí)行分床護(hù)理，責(zé)任護(hù)士工作體現(xiàn)以病人為中心。科室無相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分；無培訓(xùn)、考核原始資料扣1分；12“基本理論，基本知識，基本技能”合格率達(dá)100%現(xiàn)場抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)”情況，1人不合格扣1分?，F(xiàn)場抽查3名護(hù)士，執(zhí)行有缺陷每人1分?，F(xiàn)場查看，落實(shí)有缺陷各扣1分6護(hù)士有效落實(shí)查對制度、分級護(hù)理制度、交接班制度、病歷書寫規(guī)范與管理制度、護(hù)理會診制度、危重病人搶救制度等核心制度，監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。，無補(bǔ)充、6護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、崗位職責(zé)、護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程。病房基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備不全扣1分；設(shè)施、設(shè)備性能不好，不能確保使用過程中安全扣2分。無工作計(jì)劃及總結(jié)各扣2分；護(hù)士長資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。2分護(hù)理人員行為規(guī)范、儀表整潔、監(jiān)護(hù)室護(hù)理人員職責(zé)分明、分床到位不符合要求各扣1分。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。無相關(guān)記錄者不得分。15加強(qiáng)醫(yī)患溝通，維護(hù)患者權(quán)益。30嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定，妥善保存病歷，不泄密。嚴(yán)禁出現(xiàn)電子病歷復(fù)制及提前書寫病歷等不良事件，嚴(yán)禁偽造病歷。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成相應(yīng)記錄的，視其情節(jié)輕重酌情扣分。24小時(shí)內(nèi)完成手術(shù)記錄，術(shù)后連續(xù)三天有病程記錄。嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時(shí)效性。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的，視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項(xiàng)不得分，對核心制度落實(shí)不到位的，視其情況酌情扣分。7）臨床用血制度：嚴(yán)格掌握輸血指征，成分輸血達(dá)到衛(wèi)生部要求；輸血前患者應(yīng)簽署用血知情同意書，并進(jìn)行輸血前檢查；血袋必須及時(shí)回收；輸血應(yīng)有記錄。5）會診制度：急診會診隨請隨到，應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場，平診會診應(yīng)在48小時(shí)內(nèi)完成；會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。3）疑難病例討論制度：對診斷不明的病例，應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。住院總醫(yī)師執(zhí)行夜查房。2）查房制度：入院2小時(shí)內(nèi)應(yīng)有住院醫(yī)師查房，48小時(shí)內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師查房，72小時(shí)內(nèi)應(yīng)有副主任及以上職稱醫(yī)師查房；住院醫(yī)師隨時(shí)查看病人，主治醫(yī)師上下午各查看一次，危重病人隨時(shí)查看。1）交接班制度：實(shí)行晨交班制，每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對病區(qū)患者進(jìn)行交接，并有記錄。無診療路徑的不得分，診療次序混亂的不得分。20應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作；應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。20在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者，科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論，確定診治方案，并加以實(shí)施。未成立搶救小組的不得分。未按規(guī)定執(zhí)行的不得分，執(zhí)行不到位視情況酌情扣分。10由上級醫(yī)師負(fù)責(zé)評價(jià)與核準(zhǔn)住院診療（藥物、手術(shù)、康復(fù)）計(jì)劃/方案的適宜性，并記入病歷。10危急重病人入院后當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士立即進(jìn)行初步評估，立刻通知上級醫(yī)師到達(dá)現(xiàn)場處置病人，確定初步診療方案，并立即執(zhí)行。10普通患者入院后由當(dāng)班醫(yī)師和護(hù)士接診，并根據(jù)病人病情確定初步診療和護(hù)理計(jì)劃，并在2小時(shí)內(nèi)執(zhí)行。病區(qū)執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。4科主任/學(xué)科帶頭人的專業(yè)技術(shù)水平領(lǐng)先。4每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的?？萍夹g(shù)、科研、繼續(xù)教育進(jìn)行考評。3科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。科室有專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)目標(biāo)、制度和實(shí)施措施。無聯(lián)系渠道酌情扣分。無相應(yīng)預(yù)案不得分。7制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù)。醫(yī)務(wù)人員在臨床的診療活動中能遵循與其執(zhí)業(yè)活動相關(guān)的主要法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。每月隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分。本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度?？剖乙?guī)章制度，崗位職責(zé)不完善，酌情扣分?？剖抑贫ㄓ薪∪囊?guī)章制度和各級各類員工崗位職責(zé)。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評零分。不符合護(hù)理部規(guī)定要求的酌情扣分。不符合人力資源部規(guī)定要求的酌情扣分。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護(hù)士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。附件二：科室重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率；跌倒發(fā)生率；管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；24/48小時(shí)重返ICU率；手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；手術(shù)患者非計(jì)劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；醫(yī)院感染重點(diǎn)監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；內(nèi)鏡診療質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)（急診內(nèi)鏡比率）；醫(yī)療器械不良事件報(bào)告；1藥物不良反應(yīng)報(bào)告；附件三：三級醫(yī)院評審指標(biāo)【三級重點(diǎn)專科】，內(nèi)分泌試驗(yàn)（肝血管造影），腹腔鏡診療（可配合外科）：食管靜脈曲張出血硬化療法； 急診內(nèi)鏡止血術(shù)； 黏膜切除術(shù)（早期胃、結(jié)腸癌）（可選） 乳頭肌切開取石，膽道內(nèi)外引流術(shù) 食管狹窄擴(kuò)張術(shù)，內(nèi)支架置放術(shù)（可選）（TIPS）(可選)（液體，固體）【三級一般?？啤浚‥RCP）（TAE）（放射科導(dǎo)管造影）（可配合肝膽外科）,PTCD附件四：臨床路徑及單病種質(zhì)量控制參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑附件五：消化專業(yè)內(nèi)鏡及介入?yún)⒖柬?xiàng)目(TIPPS)（ELGP）呼吸內(nèi)科醫(yī)療質(zhì)量評價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)評價(jià)指標(biāo)評價(jià)要點(diǎn)評價(jià)方法分值一、科室管理（50分）50嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章?！搬t(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。未達(dá)要求的酌情扣分。5. 肝硬化腹水。3. 大腸息肉行內(nèi)鏡下大腸息肉摘除技術(shù)。1. 胃十二指腸潰瘍。未完成規(guī)定項(xiàng)目的酌情扣分。無差錯(cuò)事故登記，分析記錄和隨訪記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。未按要求積極開展項(xiàng)目的不得分54. 建立差錯(cuò)事故登記及分析制度，有登記分析薄；重視臨界事故。常規(guī)檢查診療服務(wù)預(yù)約時(shí)間過長酌情扣分252. 嚴(yán)格掌握消化內(nèi)鏡下診療技術(shù)的適應(yīng)證。未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。3，為患者及家屬提供相關(guān)健康和常識教育，協(xié)助患方對診療方案正確理解與選擇未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分3（不良）事件，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全。未