醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和考核標(biāo)準(zhǔn)doc(參考版)
2024-07-28 20:11本頁(yè)面
【正文】 總經(jīng)辦應(yīng)做好合理化建議的統(tǒng)計(jì)記錄及資料歸檔管理。根據(jù)信息科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)收集每超出0. 1天， 扣0. 2分根據(jù)信息科統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)收集， 采用四舍五入法取整數(shù)每超出1%或低于1%扣0. 2分根據(jù)財(cái)務(wù)科統(tǒng)計(jì)科室藥物與總收入比求藥占比每超出1%扣科室獎(jiǎng)金的1%每月定期抽查門診日志及入出院登記本漏報(bào)、 遲報(bào)一例扣1分由輸血科提供《全血及制品用量統(tǒng)計(jì)表》每低于指標(biāo)1%扣0. 2分由輸血科提供《輸血適應(yīng)癥月報(bào)表》 中查看科室指標(biāo)每低于指標(biāo)1%扣0. 2分由信息科提供《診斷符合情況報(bào)表》 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)根據(jù)《診斷符合率情況報(bào)表》 統(tǒng)計(jì)出符合率每低于指標(biāo)1%扣0. 2分每低于指標(biāo)1%扣0. 2分由藥劑科提供《處方合格率抽查表》 用四舍五入法取整數(shù)根據(jù)藥劑科抽查結(jié)果每低于指標(biāo)1%扣0. 2分每低于指標(biāo)1%扣0. 2分根據(jù)醫(yī)院專家組抽查結(jié)果每低于指標(biāo)1%扣0. 2分根據(jù)醫(yī)院專家組抽查結(jié)果每低于指標(biāo)1%扣0. 2分根據(jù)院感辦調(diào)查結(jié)果每高于指標(biāo)1%扣0. 2分根據(jù)院感辦調(diào)查結(jié)果每高于指標(biāo)1%扣0. 2分 評(píng)分考評(píng)時(shí)間考評(píng)人每項(xiàng)建議案實(shí)施完畢，實(shí)施部門應(yīng)根據(jù)結(jié)果寫出總結(jié)報(bào)告，實(shí)事求是的說明產(chǎn)生的經(jīng)濟(jì)效益或者其他積極效果，呈報(bào)總經(jīng)辦。查看資料未建立差錯(cuò)登記不得分。查看資料、 病歷。查看資料、 病歷。查看資料、 病歷?，F(xiàn)場(chǎng)查看標(biāo)識(shí)未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)分類管理不得分。 查看制度及處理流程與培訓(xùn)記錄 查看執(zhí)行記錄未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分?，F(xiàn)場(chǎng)查看執(zhí)行情況與記錄未按操作要求的不得分?，F(xiàn)場(chǎng)查看未嚴(yán)格按照管理規(guī)范執(zhí)行的不得分。查看實(shí)驗(yàn)室登記與院感登記不配合醫(yī)院耐藥菌監(jiān)測(cè)的不得分。每月 抽查30份圍手術(shù)期病歷， 發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格的扣一分， 扣完為止。查看病歷違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。查看病歷未嚴(yán)格執(zhí)行分級(jí)管理制度視其情況酌情。查看病歷查看病歷告知記錄和詢問患者未進(jìn)行該項(xiàng)目時(shí)酌情扣分。查看記錄未主動(dòng)上報(bào)安全( 不良) 事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。查看制度與執(zhí)行記錄無(wú)相應(yīng)評(píng)估與報(bào)告制度不得分。現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)相應(yīng)警示標(biāo)識(shí)不得分。 查看登記本無(wú)“危急值” 報(bào)告登記不得分。查看制度科室未建立報(bào)告制度不得分。在藥劑科查看不良反應(yīng)報(bào)告表發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報(bào)不得分。查看病歷告知記錄未簽署知情同意書不得分。查看評(píng)價(jià)記錄填寫評(píng)價(jià)表一式兩份， 一份存科室， 一份交醫(yī)務(wù)科。查看病情評(píng)估表無(wú)患者病情評(píng)估不得分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名患者環(huán)境臟亂， 遭到患者投訴者不得分。不尊重患者價(jià)值觀或信仰， 遭到患者或法定代理人投訴， 不得分。查看病歷告知記錄泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。查看病歷告知記錄不尊重患者或法定代理人知情權(quán)， 違背患者或法定代理入意愿或選擇， 不得分?，F(xiàn)場(chǎng)查看服務(wù)流程秩序混亂不得分?，F(xiàn)場(chǎng)查看現(xiàn)場(chǎng)查看垃圾存放不規(guī)范扣1分。 標(biāo)識(shí)不清扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看消毒液過期不得分。查看記錄現(xiàn)場(chǎng)查看無(wú)菌物品及無(wú)菌液體過期不得分。監(jiān)測(cè)未達(dá)標(biāo)不得分。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分。 未做到班班查對(duì)扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng)扣1分。 護(hù)理措施落實(shí)不到位， 患者發(fā)生燙傷、 墜床、 非難免壓瘡不得分。對(duì)高?；颊呶催M(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估扣1分。 。 交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。 醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。 隱瞞不報(bào)者不得分。 查看制度、 預(yù)案及處理流程 查看執(zhí)行記錄(登記處理本)無(wú)管理制度、 應(yīng)急 預(yù)案與處理流程的不得分， 。 未按要求固定基數(shù)、 未做到班班交接及交接無(wú)記錄每 。 現(xiàn)場(chǎng)查看藥品與儀器 查看交接與巡查等記錄現(xiàn)場(chǎng)查看搶救車與記錄未達(dá)到規(guī)定要求的每一項(xiàng)扣1分。抽查3名患者抽查3名患者查看記錄無(wú)自查原始資料扣1分， 對(duì)存在問題無(wú)分析、無(wú)改進(jìn)措施和效果評(píng)價(jià)扣2分， 無(wú)記錄扣1分。 。未按照分級(jí)護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。抽查3名護(hù)士， 未達(dá)到要求每人扣1分。抽查3名患者， 一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。抽查3名患者， 一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。 對(duì)患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分。 現(xiàn)場(chǎng)抽查患者對(duì)責(zé)任護(hù)士的了解(3名以上) 查看病歷和告知記錄內(nèi)容 現(xiàn)場(chǎng)查看隱私保護(hù)執(zhí)行情況抽查3名患者， 。現(xiàn)場(chǎng)抽考護(hù)士“三基三嚴(yán)” 情況， 1人不合格扣1分。 無(wú)培訓(xùn)、 考核原始資料扣1分。現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士，現(xiàn)場(chǎng)抽查3名護(hù)士， 執(zhí)行有缺陷每人扣1分。現(xiàn)場(chǎng)查看， 落實(shí)有缺陷各扣1分。 現(xiàn)場(chǎng)查看 現(xiàn)場(chǎng)查看 查看制度、 職責(zé)、 規(guī)范是否匯編， 及時(shí)更新完善培訓(xùn)記錄與考核結(jié)果。 設(shè)施、 設(shè)備性能不好， 不能確保使用過程中安全扣2分。 。 護(hù)士長(zhǎng)資料記錄不規(guī)范或記錄不全各扣1分。不符合要求各扣1分。病房環(huán)境部整潔、 秩序不好扣1分。 現(xiàn)場(chǎng)查看病房情況。查看病歷中醫(yī)患溝通資料無(wú)相關(guān)記錄者不得分。查看病歷資料一旦出現(xiàn)偽造病歷， 提前書寫病歷， 電子病歷復(fù)制的均不得分。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的， 視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項(xiàng)不得分， 對(duì)核心制度落實(shí)不到位的， 視其情況酌情扣分。查看病歷資料科室未進(jìn)行疑難病例討論的不得分。查看資料未成立搶救小組的不得分。現(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)療操作未按規(guī)定及時(shí)進(jìn)行處置的視其情況酌情扣分。查看病歷未執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分?，F(xiàn)場(chǎng)抽問， 查看操作等。現(xiàn)場(chǎng)抽問， 查看操作等。查看門診病人登記本和院感辦檢查資料。查看門診病人登記本和院感辦檢查資料。抽查門診處方20張及各類申請(qǐng)單10份。抽查門診病歷5份。查看糾風(fēng)辦勞動(dòng)紀(jì)律檢查記錄及投訴記錄等資料。查閱搶救方案和搶救物品準(zhǔn)備。查閱門診病人登記本、 門診病歷及相關(guān)資料。查閱門診病人登記本及相關(guān)資料。醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)體系與考核標(biāo)準(zhǔn)(2013年 月份) 查看門診部、 糾風(fēng)辦等部門資料。查看門診部資料， 是否服從門診部統(tǒng)一安排。 查看質(zhì)控記錄本有無(wú)記錄未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。 詢問科室人員是否知道質(zhì)控小組成員。未進(jìn)行考評(píng)的不得分。 現(xiàn)場(chǎng)詢問科主任崗位職責(zé)情況?？蠢^教講課名單和科研規(guī)劃無(wú)科室梯隊(duì)建設(shè)目 標(biāo)、 制度、 和實(shí)施措施的酌情扣分。看記錄無(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。每月 隨機(jī)抽查醫(yī)護(hù)人員一至兩名， 不熟悉相關(guān)制度者， 酌情扣分?？从涗浛剖乙?guī)章制度崗位職責(zé)不完善， 酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者， 當(dāng)月
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