【正文】 析、改進措施和效果反饋，記錄完整無自查原始資料扣1分，對存在問題無分析、無改進措施和效果評價扣2分，無記錄扣1分。4加強對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、設(shè)施齊備，完好，急救儀器處于備用狀態(tài)。各病區(qū)的搶救藥品、器材齊備，搶救車中藥品器材、吸痰器，簡易呼吸機、氧氣枕是否處于備用狀態(tài)。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。4搶救車實行專人管理，物品、藥品定位放置，數(shù)量固定，補充及時。未達到規(guī)定要求的每一項扣1分。4急救藥品保存規(guī)范，無裸裝，無變質(zhì)及過期，基數(shù)固定，有交接、有記錄。急救藥品過期、變質(zhì)不得分；未按要求固定基數(shù)、。6保證護理人員對急救儀器能正確操作。抽查3名護士，未達到要求各扣1分。6加強護理缺陷管理，制定并實施不良事件報告和管理制度。病區(qū)有重點護理環(huán)節(jié)管理制度，應(yīng)急預(yù)案與處理程序,重點包括輸血反應(yīng)、用藥錯誤、輸液反應(yīng)、藥物不良反應(yīng)等。無管理制度，應(yīng)急預(yù)案與處理流程的不得分，3制定預(yù)防不良事件的防范措施，上報制度及流程，不良事件報告率100%無不良事件的防范措施、上報制度及流程的不得分；隱瞞不報者不得分。4護士嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，認真執(zhí)行醫(yī)囑，有簽名、有登記。抽查3名護士，查對制度執(zhí)行不到位，每人扣1分；醫(yī)囑漏執(zhí)行扣2分。3毒麻藥品基數(shù)固定，專人、專柜、加鎖管理，交接班記錄及時，未用完的毒麻藥品有銷毀記錄，空瓶回收。未按規(guī)定要求管理不得分；交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。4藥品分柜放置，標(biāo)識明確；藥敏標(biāo)識規(guī)范、醒目，高危藥品有紅色標(biāo)示。藥品混裝、裸裝各扣1分，；高危藥品無紅色標(biāo)識扣1分。4保證對危重病人、搶救病人實施護理操作的安全性，危重病人有護理常規(guī)，措施要具體，檢查對危重病人實施護理操作是否正確、迅速、有效；對危重病人是否實行床旁交接；對有墜床危險的病人是否采取防護措施及懸掛警示標(biāo)識。對高?；颊呶催M行風(fēng)險評估扣1分，無警示標(biāo)識扣1分，護理措施落實不到位，患者發(fā)生燙傷，墜床，非難免壓瘡不得分。8輸血前核查制度，輸血操作規(guī)范，輸血過程實施監(jiān)測并有記錄。執(zhí)行有缺陷的每項扣1分。48. 按照醫(yī)囑要求觀察病情，根據(jù)衛(wèi)生廳《病歷書寫規(guī)范要求》進行規(guī)范記錄，實施有針對性。一項不符合要求扣1分。4，記錄完整4，查對認真，記錄規(guī)范。醫(yī)囑處理不及時扣1分，未做到班班查對扣1分。真實、及時、完整，重點突出你，能體現(xiàn)專科特色，記錄要具有連續(xù)性，頻次符合規(guī)定要求。6《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范，加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。、基本措施、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離技術(shù)操作，并有效實施。抽查3名護士，不熟悉上述內(nèi)容或執(zhí)行有缺陷每人每一項扣1分。2，嚴(yán)格按照規(guī)程進行護理活動。執(zhí)行有缺陷發(fā)現(xiàn)一次扣1分3，監(jiān)測“六步”洗手法，定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測。，手衛(wèi)生監(jiān)測不合格扣2分。2，資料齊全，記錄完整。監(jiān)測未達標(biāo)不得分；資料記錄不全扣1分。3，有標(biāo)識，無過期無菌物品及無菌液體過期不得分；3，有標(biāo)識，無過期。消毒液過期不扣分；監(jiān)測不合格不得分，標(biāo)識不清扣1分。2。用后物品處理不規(guī)范扣1分銳器有專用容器收集，處理及時。垃圾存放不規(guī)范扣1分；處理不及時扣1分。3六、患者服務(wù)與持續(xù)改進（50分）50醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。應(yīng)盡力使本專業(yè)患者從急診、門診到住院，出院及健康教育和隨訪的連貫性。醫(yī)院流程秩序混亂不得分。3各項醫(yī)療活動均符合法律、法規(guī)、條例、部門規(guī)章和行為規(guī)范的要求。未按要求執(zhí)行不得分。3患者對入院、出院、轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。未按要求執(zhí)行不得分。4維護患者的合法權(quán)益?；颊呒捌浞ǘù砣藢Σ∏?、診療（手術(shù)）方案、風(fēng)險與益處、費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利，患者在知情的情況下有選擇的權(quán)利。不尊重患者或法定代理人知情權(quán)，違背患者或法定代理人意愿或選擇，不得分。5科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù)，特殊檢查，治療和用藥應(yīng)簽訂書面“知情同意”。無相應(yīng)知情同意記錄的不得分，無患者或患者法定代理人簽字的不得分。7保護患者隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣，宗教信仰。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3患者投訴與糾紛處理?？剖覒?yīng)建立投訴渠道，并有專人負責(zé)處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見?？剖椅唇⑼对V渠道，無相應(yīng)記錄及整改意見不得分，記錄或整改意見不完善酌情扣分。5患者及其家屬教育與溝通。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、維護患者和家屬權(quán)利。不尊重患者價值觀或信仰，遭到患者或法定代理人投訴，不得分。3科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導(dǎo)，支持其參與診療活動。未向患者及家屬提供相應(yīng)教育或指導(dǎo)，不得分。3就診環(huán)境管理?？剖覒?yīng)盡力向患者提供清潔、舒適、安全的就醫(yī)環(huán)境。環(huán)境臟亂，遭到患者投訴者不得分。3保護患者的隱私。泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。3患者評估?？剖邑撠?zé)對患者進行病情評估管理。無患者病情評估不得分。3患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄，用于指導(dǎo)對患者的診療活動。住院病歷中無記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。4七、患者安全目標(biāo)與持續(xù)改進（50分）50嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者的身份。在各類診療活動中，必須嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用姓名、性別、床號3種方法確認患者身份。未執(zhí)行查對制度不得分，不足3種識別方法者酌情扣分。2實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，應(yīng)與患者或其家屬溝通，并簽署知情同意書。未簽署知情同意書不得分。5建立使用“腕帶”作為識別標(biāo)示的制度，作為實施操作、用藥、輸血等診療活動時辨識病人的有效手段，特別是NCU及手術(shù)患者。NCU、手術(shù)患者無腕帶識別標(biāo)示不得分。3提高用藥安全。病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序，并上報。發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分。3在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌。出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分。3建立實驗室“危急值”報告制度。必須執(zhí)行“危急值”報告制度?？剖椅唇蟾嬷贫炔坏梅帧?科室對“危急值”報告應(yīng)有登記。無“危急值”報告登記不得分。3科室對“危急值”報告結(jié)果不確定時，應(yīng)立即重復(fù)檢查。未對陽性報告結(jié)果及時采取措施造成不良后果不得分。5防范與減少患者跌倒、墜床事件發(fā)生，防范與減少患者壓瘡發(fā)生。病區(qū)應(yīng)有警示標(biāo)識和語言提示等，防止患者跌倒、墜床事件發(fā)生。無相應(yīng)警示標(biāo)識不得分。3建立跌倒、墜床報告制度與措施，并有處理流程或預(yù)案。未建立相應(yīng)報告制度與措施不得分。3建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護理規(guī)范。無相應(yīng)評估與報告制度不得分。3認真實施有效的預(yù)防壓瘡護理。出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。3主動報告醫(yī)療安全（不良）事件，鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全（不良）事件。未主動上報安全（不良）事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。3針對患者疾病診療，為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。未對患者及家屬提供相應(yīng)的健康教育視其情況酌情扣分。5主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受介入、手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。未進行該項目時酌情扣分。3九、?？漆t(yī)療治療與持續(xù)改進（150分）150RCU管理規(guī)范，入、出RCU應(yīng)進行“危重程度評分”。適應(yīng)癥掌握不當(dāng)視其情況酌情扣分。未進行“危重程度評分”不得分。3，獨立排班。查看排班記錄，未達要求不得分。3抽查醫(yī)護人員培訓(xùn)記錄，未參加培訓(xùn)的不得分。3，特別是各種血氣分析值的臨床意義，急慢性呼吸衰竭的知識。抽查醫(yī)護人員專業(yè)知識掌握情況，視其掌握情況不得分。工作狀態(tài)和所設(shè)定的參數(shù)，掌握呼吸機報警所提示的問題和解決方法。不定期現(xiàn)場抽查醫(yī)護人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。7（氣管切開、氣管插管）防治和處理。未按要求執(zhí)行不得分。專業(yè)護理及心理護理技術(shù)。不定期現(xiàn)場抽查護理人員操作情況，視其掌握情況酌情扣分。7纖支鏡介入診療技術(shù)纖支鏡下常規(guī)檢查預(yù)約時間不超過48小時超過48小時視其情況酌情扣分6分積極開展纖支鏡下的介入診療技術(shù)項目。未按規(guī)定執(zhí)行不得分3分嚴(yán)格掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)癥。不能嚴(yán)格掌握介入指征不得分6分建立介入診療器材登記制度，保證器材來源可追溯不違規(guī)重復(fù)使用一次性介入診療器材。無相應(yīng)登記不得分，未按規(guī)定使用器材的不得分。4分建立差錯事故登記及分析制度，有登記分析簿；重視臨界事故。做好術(shù)后隨訪記錄的登記。無差錯事故登記分析記錄和隨訪記錄不得分，記錄不完善酌情扣分。4分三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。科室必須完成三級醫(yī)院評審技術(shù)指標(biāo)。未完成規(guī)定項目的酌情扣分。30臨床路徑及單病種質(zhì)量控制。1)單病種質(zhì)量控制2）臨床路徑質(zhì)量控制2）肺血栓栓塞3）慢性阻塞性肺病4）自發(fā)性氣胸5）支氣管擴張癥6）支氣管哮喘（入住普通病房者）根據(jù)環(huán)節(jié)質(zhì)量，未達要求酌情扣分。30醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)。完成醫(yī)院“醫(yī)療技術(shù)綜合指數(shù)”要求。未達要求酌情扣分。30附件一：科室醫(yī)療質(zhì)量評價指標(biāo)：月門診人次；出院人次；平均住院床日；藥品比例；床位使用率；處方合格率達95%；住院病人三日確診率90%；出入院診斷符合率95%完成成分輸血指標(biāo)達85%，全血和成分輸血適應(yīng)證90%，血袋回收率100%；傳染病報告率100%；1甲級病歷率90%；1危重病人搶救成功率80%；1醫(yī)院感染漏報率≤10%，醫(yī)院感染率≤10%。附件二：科室重點監(jiān)測指標(biāo)：壓瘡發(fā)生率；跌倒發(fā)生率；管路脫落發(fā)生率（氣管切開、氣管插管、尿管、胃管、引流管、深靜脈插管等）；意外傷害發(fā)生率（燙傷，墜床、自殺、走失等）；24/48小時重返ICU率；手術(shù)患者手術(shù)后肺栓塞、手術(shù)患者手術(shù)后深靜脈血栓、手術(shù)患者手術(shù)后敗血癥發(fā)生率、擇期手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率；手術(shù)患者非計劃重返手術(shù)室（再次手術(shù)）例數(shù)/術(shù)后住院期間死亡例數(shù)；醫(yī)院感染重點監(jiān)測指標(biāo)（呼吸機相關(guān)肺炎、靜脈導(dǎo)管致血行感染、留置導(dǎo)管致感染等）；內(nèi)鏡診療質(zhì)量檢測指標(biāo)（急診內(nèi)鏡比率）；醫(yī)療器械不良事件報告；1藥物不良反應(yīng)報告；附件三：三級醫(yī)院評審指標(biāo)【三級重點?？啤?；；，管理科學(xué)的呼吸監(jiān)護室；（包括多種機械通氣形式）；（包括檢查、血流灌注、通氣掃描、抗凝及溶栓治療等）；；；；（PAI）；（SAS）；；；。【三級一般?？啤浚唬簭浬?，殘氣測定；（病原學(xué)）和抗生素的合理使用；；；；；；（ARDS）的診治和呼氣末正通氣的應(yīng)用。附件四：臨床路徑及單病種質(zhì)量控制一、住院病人社區(qū)獲得性肺炎（一）判斷是否符合入院標(biāo)準(zhǔn)。（二）氧合評估。（三）病原學(xué)診斷。，采集血、痰培養(yǎng)；，采血、痰培養(yǎng)。（四）抗菌藥物時機。；；。（五）起始抗菌藥物選擇；；。（六）初始治療72小時后無效者，重復(fù)病原學(xué)檢查。（七）抗菌藥物療程（平均天數(shù)）。（八）為患者提供：戒煙咨詢/健康輔導(dǎo)；（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時出院。（十）平均住院日/住院費用。二、其余參見相關(guān)衛(wèi)生部病種臨床路徑附件五：呼吸專業(yè)參考項目；；；；；；；；；10纖支鏡氬氣刀治療。兒科醫(yī)療質(zhì)量評價體系與考核標(biāo)準(zhǔn)一、科室管理（50分）評價指標(biāo)評價要點評價方法分值、法規(guī)和規(guī)章。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零護士均已注冊。有一名執(zhí)業(yè)的醫(yī)師或護士未注冊的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。、護士無超范圍執(zhí)業(yè)。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士無超范圍執(zhí)業(yè)的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零、違法醫(yī)療廣告。發(fā)布虛假、違法醫(yī)療廣告的，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分。不符合相關(guān)規(guī)定要求的，酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評為零8. 在一切醫(yī)療行為中無收受回扣。凡出現(xiàn)此類情況者，當(dāng)月質(zhì)控考評為零。重點是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，內(nèi)容包括首診負責(zé)制、三級醫(yī)師查房制度、分級護理制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、會診制度、危重病人搶救制度、手術(shù)分級制度、術(shù)前討論制度、處方制度、查對制度、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度、轉(zhuǎn)科（轉(zhuǎn)院）制度、臨床用血審核制度、臨床藥事管理制度、交接班制度?！】剖乙?guī)章制度、崗位職責(zé)不完善，酌情扣分。核心制度缺失的不得分，少一條扣1分，扣完為止。重點是《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《醫(yī)院工作制度》、《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》、《醫(yī)療廢物管理條例》、《護士管理辦法》以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《處方管理辦法民》、《醫(yī)師外出會診管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《醫(yī)院感染管理辦法》等。每月隨機抽查醫(yī)護人員1－2名，不熟悉相關(guān)制度者，酌情扣分法規(guī)、規(guī)章、診療及護理規(guī)范和常規(guī)　、法規(guī)、規(guī)章、診療及護理規(guī)范和常規(guī)　發(fā)現(xiàn)醫(yī)護人員在臨床診療過程中未能遵循醫(yī)