醫(yī)療質(zhì)量評價體系和考核標準doc(編輯修改稿)
2024-08-13 20:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 者對入院、 出院、 轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。 患者及其法定代理人對病情、 診療方案、 風險與益處、 費用和臨床試驗等真實情況具有知情的權(quán)利， 患者及家屬在知情的情況下有選擇的權(quán)利。 科室具有告知患者及其法定代理人真實病情及診療方案的義務(wù)， 特殊檢查， 治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意” 。 保護患者的隱私權(quán)， 尊重民族習慣、 宗教信仰。 患者投訴與糾紛處理。 科室應(yīng)建立投訴渠道， 并有專人負責處理投訴糾紛，并有記錄及整改意見。 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)尊重患者的價值觀和信仰、 維護患者和家屬權(quán)利。 科室應(yīng)向患者及其家屬提供相關(guān)疾病防治知識教育和指導， 支持其參與診療活動。 科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、 舒適、 安全的就醫(yī)環(huán)境。 保護患者的隱私， 尊重民族習慣、 宗教信仰。 科室負責對患者進行病情評估管理。 患者評估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄， 用于指導對患者的診療活動。 住院時間超過30天的患者， 進行管理評價， 優(yōu)化醫(yī)療服務(wù)流程。 在各類診療活動中， 必須嚴格執(zhí)行查對制度， 應(yīng)至少同時使用姓名、 性別、 床號3種方法確認患者身份。 實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前， 應(yīng)與患者或其家屬溝通， 并簽署知情同意書。 建立使用“腕帶” 作為識別標示的制度， 作為實施操作、 用藥、 輸血等診療活動時辨識病人的有效手段。 病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序， 并上報。 在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑(或處方) 時要注意藥物配伍禁忌。 必須執(zhí)行“危急值” 報告制度。 貫徹落實《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范， 加強重點環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作， 有效預防和控制醫(yī)院感染。五、 患者服務(wù)與持續(xù)改進(50分) 醫(yī)療服務(wù)的可及性與連貫性。六、 患者安全目標與持續(xù)改進(50分) 嚴格執(zhí)行查對制度， 準確識別患者的身份。 提高用藥安全。 建立實驗室“危急值” 報告制度 維護患者的合法權(quán)益。 患者及其家屬教育與溝通。 就診環(huán)境管理。 患者評估。 科室對“危急值” 報告應(yīng)有登記。 科室對“危急值” 報告結(jié)果不確定時， 應(yīng)立即重復檢查。 病區(qū)應(yīng)有警示標識和語言提示等， 防止患者跌倒、 墜床事件發(fā)生。 建立跌倒、 墜床報告制度與措施， 并有處理流程或預案。 建立壓瘡風險評估與報告制度， 有壓瘡診療及護理規(guī)范。 認真實施有效的預防壓瘡護理。 醫(yī)護人員應(yīng)主動報告醫(yī)療安全(不良) 事件。 針對患者疾病診療， 為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育， 協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理， 尤其是患者在接受介入、 手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時。 根據(jù)國家有關(guān)法律、 法規(guī)、 規(guī)章和規(guī)范、 常規(guī)， 制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。 合理使用抗菌藥物， 開展耐藥菌株監(jiān)測。 按照《醫(yī)院感染管理辦法》 要求， 落實醫(yī)院感染管理規(guī)章制度和工作標準， 嚴格執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范和工作流程。 嚴格執(zhí)行抗菌藥物分級管理制度。 掌握非限制類抗生素、 限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。 嚴格掌握抗生素預防性使用和治療性使用原則。 氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。 除社區(qū)獲得性肺炎、 社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外， 其他感染需使用氟喹諾酮時必須要有病原微生物支持。 嚴格執(zhí)行“圍手術(shù)期抗生素使用標準” 。 術(shù)前30分鐘至2小時內(nèi)應(yīng)預防使用抗生素， 術(shù)中手術(shù)時間大于3小時或失血量大于1500ml應(yīng)追加一次抗生素， 術(shù)后按照手術(shù)切口使用抗生素， 一類切口不使用或24小時內(nèi)停用抗生互素， 二類切口48小時內(nèi)停用抗生素， 三類切口抗生素使用3至7天內(nèi)停藥。 預防性抗菌藥物使用種類選擇參照衛(wèi)生部《常見手術(shù)預防用抗菌藥物表》 執(zhí)行。 積極開展病原微生物的送檢及培養(yǎng)， 特別是血、 尿、便、 痰或其他體液。 積極配合醫(yī)院多重耐藥菌( MDRO)的檢測， 服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。 醫(yī)務(wù)人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、 消毒隔離技術(shù)、 標準預防、 手衛(wèi)生規(guī)范。 可重復使用醫(yī)療器械的清洗、 消毒、 滅菌管理符合規(guī)范。 一次性醫(yī)療用品、 消毒藥械的管理符合規(guī)范。 常用無菌敷料缸應(yīng)每天更換并滅菌， 置于無菌儲槽中的滅菌物品一經(jīng)打開， 使用時間不得超過24小時。 各種治療、 護理及換藥操作應(yīng)按清潔、 感染傷口依次進行。 特殊感染傷口如炭疽等應(yīng)在診室或病室換藥， 處置后進行嚴格終末消毒， 不得進入換藥室。 特殊感染病人需進行隔離。 嚴格執(zhí)行預防、 控制呼吸機相關(guān)性肺炎、 血管內(nèi)導管所致血行感染、 留置導管所致的各項措施。 加強耐藥菌感染管理， 對感染及其高危因素實行監(jiān)控。 嚴格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理， 標識清楚。 病區(qū)醫(yī)院感染防控。 防范與減少患者跌倒、 墜床事件發(fā)生， 防范與減少患者壓瘡發(fā)生。 主動報告醫(yī)療安全( 不良) 事件， 鼓勵患者參與醫(yī)療安全活動。七、 醫(yī)院感染防控與持續(xù)改進(100分) 教育與培訓。 醫(yī)務(wù)人員必須接受醫(yī)院感染培訓每年不少于4學時。 以司外揣內(nèi)、 見微知著、 以常達變的中醫(yī)基本原理結(jié)合整體審察、 診法合參、 病證結(jié)合的基本原則實施辨證施治。 積極開展具有中醫(yī)特色的診療項目。 嚴格掌握中醫(yī)內(nèi)科、 中醫(yī)骨科、 中醫(yī)肛腸、 針灸推拿適應(yīng)癥、 禁忌癥。 建立差錯事故等級及分析制度， 有登記分析簿， 重視臨界事故?？剖冶仨毻瓿扇夅t(yī)院評審技術(shù)指標。 三級醫(yī)院評審技術(shù)指標。 平均住院日(月)≤12天 床位使用率(月)70%100% 藥占比(月)≤40% 傳染病報告率(月) 成分輸血率100%≥85% 輸血適應(yīng)癥(月)≥90%1 血袋回收率100% 三日確診率(月)≥90% 入出院診斷符合率(月)1 危重病人搶救成功率≥95%≥80% 處方合格率(月) 用藥醫(yī)囑合格率(月)1 非用藥醫(yī)囑合格率(月)≥95%≥90%≥90%1 甲級病歷率≥90%1 院感漏報率≤10%1 醫(yī)院感染率≤10%
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