醫(yī)療質(zhì)量評價體系和考核標(biāo)準(zhǔn)doc(存儲版)
【正文】 方案和搶救物品準(zhǔn)備。查看門診病人登記本和院感辦檢查資料。查看病歷未執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度不得分。未能落實(shí)相應(yīng)核心制度的， 視其情況發(fā)現(xiàn)一條未執(zhí)行這該項(xiàng)不得分， 對核心制度落實(shí)不到位的， 視其情況酌情扣分。病房環(huán)境部整潔、 秩序不好扣1分。 設(shè)施、 設(shè)備性能不好， 不能確保使用過程中安全扣2分。 無培訓(xùn)、 考核原始資料扣1分。抽查3名患者， 一項(xiàng)未達(dá)到要求扣1分。 。 查看制度、 預(yù)案及處理流程 查看執(zhí)行記錄(登記處理本)無管理制度、 應(yīng)急 預(yù)案與處理流程的不得分， 。 。 未做到班班查對扣1分。現(xiàn)場查看消毒液過期不得分。查看病歷告知記錄不尊重患者或法定代理人知情權(quán)， 違背患者或法定代理入意愿或選擇， 不得分。查看病情評估表無患者病情評估不得分。查看制度科室未建立報告制度不得分。查看記錄未主動上報安全( 不良) 事件造成不良后果視其情節(jié)輕重酌情扣分。每月 抽查30份圍手術(shù)期病歷， 發(fā)現(xiàn)一份病歷不合格的扣一分， 扣完為止。 查看制度及處理流程與培訓(xùn)記錄 查看執(zhí)行記錄未嚴(yán)格執(zhí)行相應(yīng)措施視其情況酌情扣分。查看資料、 病歷?？偨?jīng)辦應(yīng)做好合理化建議的統(tǒng)計記錄及資料歸檔管理。查看資料、 病歷。現(xiàn)場查看執(zhí)行情況與記錄未按操作要求的不得分。查看病歷違反氟喹諾酮類抗生素使用要求的視其情況酌情扣分。查看制度與執(zhí)行記錄無相應(yīng)評估與報告制度不得分。在藥劑科查看不良反應(yīng)報告表發(fā)生藥物不良反應(yīng)未上報不得分?，F(xiàn)場抽查3名患者環(huán)境臟亂， 遭到患者投訴者不得分?，F(xiàn)場查看服務(wù)流程秩序混亂不得分。查看記錄現(xiàn)場查看無菌物品及無菌液體過期不得分?，F(xiàn)場查看1項(xiàng)不符合要求的每項(xiàng)扣1分。 交接記錄執(zhí)行不到位扣1分。 未按要求固定基數(shù)、 未做到班班交接及交接無記錄每 。未按照分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)對患者實(shí)施護(hù)理各扣1分。 對患者隱私保護(hù)落實(shí)不到位扣1分?，F(xiàn)場抽查3名護(hù)士，現(xiàn)場抽查3名護(hù)士， 執(zhí)行有缺陷每人扣1分。 。 現(xiàn)場查看病房情況。查看病歷資料科室未進(jìn)行疑難病例討論的不得分?，F(xiàn)場抽問， 查看操作等。抽查門診處方20張及各類申請單10份。查閱門診病人登記本、 門診病歷及相關(guān)資料。 查看質(zhì)控記錄本有無記錄未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分?？蠢^教講課名單和科研規(guī)劃無科室梯隊建設(shè)目 標(biāo)、 制度、 和實(shí)施措施的酌情扣分。凡出現(xiàn)此類情況者， 當(dāng)月質(zhì)控考評零分。發(fā)現(xiàn)一起執(zhí)業(yè)醫(yī)師或護(hù)士超范圍執(zhí)業(yè)的， 當(dāng)月質(zhì)控考評為零分。 嚴(yán)格掌握中醫(yī)內(nèi)科、 中醫(yī)骨科、 中醫(yī)肛腸、 針灸推拿適應(yīng)癥、 禁忌癥。 嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療廢物及污水分類管理， 標(biāo)識清楚。 可重復(fù)使用醫(yī)療器械的清洗、 消毒、 滅菌管理符合規(guī)范。 氟喹諾酮類抗生素必須符合衛(wèi)生部要求。 針對患者疾病診療， 為患者及其家屬提供相關(guān)的健康知識教育， 協(xié)助患方對診療方案做出正確理解與選擇。 患者評估。 必須執(zhí)行“危急值” 報告制度。 科室負(fù)責(zé)對患者進(jìn)行病情評估管理。 科室具有告知患者及其法定代理人真實(shí)病情及診療方案的義務(wù)， 特殊檢查， 治療和用藥應(yīng)簽書面“知情同意” 。 無菌物品及無菌液體包裝完整， 專柜放置， 無過期及破損。 加強(qiáng)護(hù)理缺陷管理， 制定并實(shí)施不良事件報告和管理制度。 對有墜床危險的病人是否采取防護(hù)措施及懸掛警示標(biāo)識。 病區(qū)有重點(diǎn)護(hù)理環(huán)節(jié)的管理制度、 應(yīng)急預(yù)案與處理程序， 重點(diǎn)包括輸血反應(yīng)、 用藥錯誤、 輸液反應(yīng)、 藥物不良反應(yīng)等。 根據(jù)醫(yī)囑及病情開展分級護(hù)理服務(wù)， 護(hù)理級別實(shí)施與醫(yī)囑護(hù)理級別相符， 按照分級護(hù)理的標(biāo)準(zhǔn)和要求對病人實(shí)施護(hù)理服務(wù)。四、 護(hù)理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(200分) 加強(qiáng)病房管理工作， 為病員提供清潔、 整齊、 安靜、 安全及舒適的就醫(yī)環(huán)境。 護(hù)士落實(shí)護(hù)理制度、 崗位職責(zé)、 護(hù)理常規(guī)、 操作規(guī)程。 特殊檢查、 治療及用藥患者及家屬應(yīng)有知情權(quán)， 并簽知情同意書。 嚴(yán)格執(zhí)行病歷的時效性。 5) 轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院制度: 需轉(zhuǎn)科患者， 應(yīng)有轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出記錄。 會診科室應(yīng)安排主治以上職稱醫(yī)師會診。 執(zhí)行診療路徑的過程中必須遵循相應(yīng)醫(yī)療原則， 特別是核心制度必須落實(shí)。 所有工作人員在接診過程中必須嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作規(guī)程并做好自我防護(hù)。 對門診醫(yī)師“合理檢查， 合理治療， 合理用藥” 有具體的監(jiān)督措施。 科主任/學(xué)科帶頭人具備承擔(dān)區(qū)級以上(含區(qū)級) 繼續(xù)教育項(xiàng)目或科研的能力。 醫(yī)務(wù)人員嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、 法規(guī)、 規(guī)章、 診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)。 衛(wèi)技人員與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。 無虛假、 違法醫(yī)療廣告。重點(diǎn)是《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》 、 《中華人民共和國傳染病防治法》 、 《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》 、 《醫(yī)院工作制度》 、 《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》 、 《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》 、 《護(hù)士條例》 ， 以及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》 、 《處方管理辦法》 、 《醫(yī)師外出會診管理辦法》 、 《麻醉藥品和精神藥品管理?xiàng)l例》 、 《醫(yī)院感染管理辦法》 等。 每年對本科室專業(yè)技術(shù)人員的專科技術(shù)、 科研、 繼續(xù)教育進(jìn)行考評。 嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制， 門診會診制。 在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上， 根據(jù)門診病人就醫(yī)特點(diǎn)以及疾病不同的傳播途徑采取相應(yīng)的消毒隔離措施。 根據(jù)病人臨床特征， 輔助檢查及初始診療效果， 確定病人下一步診療路徑， 根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)， 盡力達(dá)到診療流程的標(biāo)準(zhǔn)化。4) 會診制度: 急診會診隨請隨到， 應(yīng)在10分鐘內(nèi)到達(dá)現(xiàn)場， 平診會診應(yīng)在48小時內(nèi)完成。 應(yīng)用臨床路徑使診療流程標(biāo)準(zhǔn)化。7) 死亡病例討論制度: 對死亡病例， 應(yīng)進(jìn)行死亡病例討論， 由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 應(yīng)由主治醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師根據(jù)病情輕重緩急及時告知患者家屬的診療方案， 并有記錄。 護(hù)士知曉相關(guān)護(hù)理制度、 崗位職責(zé)、 護(hù)理常規(guī)、 操作規(guī)程。 加強(qiáng)醫(yī)患溝通， 維護(hù)患者權(quán)益。 護(hù)理人員 了 解患者病情， 主要治療、 護(hù)理要點(diǎn)等情況， 能正確指導(dǎo)或協(xié)助病人采取各種標(biāo)本。 保證護(hù)理人員對急救儀器能正確操作。 對危重病人是否實(shí)行床旁交接。 加強(qiáng)對急救藥品及器材的管理，搶救設(shè)備、 設(shè)施齊備， 完好， 急救儀器處于備用狀態(tài)。 各種消毒監(jiān)測達(dá)標(biāo)， 資料齊全， 記錄完整。 患者
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