【正文】 等。抽查門(mén)診病歷5份。查閱門(mén)診病人登記本及相關(guān)資料。 詢問(wèn)科室人員是否知道質(zhì)控小組成員?？从涗洘o(wú)相應(yīng)預(yù)案不得分。 現(xiàn)場(chǎng)抽查醫(yī)務(wù)人員的制度知曉情況。使用非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)的， 當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)為零分。 以司外揣內(nèi)、 見(jiàn)微知著、 以常達(dá)變的中醫(yī)基本原理結(jié)合整體審察、 診法合參、 病證結(jié)合的基本原則實(shí)施辨證施治。 嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)防、 控制呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、 血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、 留置導(dǎo)管所致的各項(xiàng)措施。 積極配合醫(yī)院多重耐藥菌( MDRO)的檢測(cè)， 服從醫(yī)院感染辦公室的工作要求。 掌握非限制類抗生素、 限制類抗生素及特殊類抗生素使用指征。 認(rèn)真實(shí)施有效的預(yù)防壓瘡護(hù)理。 患者及其家屬教育與溝通。 病區(qū)應(yīng)建立藥物不良反應(yīng)的觀察制度和程序， 并上報(bào)。 科室應(yīng)盡力向患者提供清潔、 舒適、 安全的就醫(yī)環(huán)境。 患者對(duì)入院、 出院、 轉(zhuǎn)科、 轉(zhuǎn)院等具有知情權(quán)。 護(hù)士嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生制度， 堅(jiān)持“七步” 洗手法， 定期接受手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)。 各種管理清潔、 通暢， 固定妥善， 管道有標(biāo)識(shí)。 保證對(duì)危重病人、 搶救病人實(shí)施護(hù)理操作的安全性，危重病人有護(hù)理常規(guī)， 措施要具體， 檢查對(duì)危重病人實(shí)施護(hù)理操作是否正確、 迅速、 有效。 急救藥品保存規(guī)范， 無(wú)裸裝， 無(wú)變質(zhì)及過(guò)期， 基數(shù)固定， 有交接、 有記錄。 病人衣著整潔， “三短六潔” 落實(shí)到位。 嚴(yán)格執(zhí)行《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。 護(hù)理部下發(fā)的護(hù)理工作制度、 崗位職責(zé)、 操作規(guī)范按要求組織學(xué)習(xí)， 科室開(kāi)展新業(yè)務(wù)、 新技術(shù)建立護(hù)理常規(guī)及時(shí)， 護(hù)理常規(guī)有補(bǔ)充、 有修改， 體現(xiàn)護(hù)理業(yè)務(wù)水平的提高和工作的持續(xù)改進(jìn)。 嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部病歷的相關(guān)規(guī)定， 妥善保存病歷， 不泄密。 輸血應(yīng)有記錄。 應(yīng)用臨床實(shí)踐指南和臨床路徑指導(dǎo)臨床診療工作。3) 疑難病例討論制度: 對(duì)診斷不明的病例， 應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論， 由副主任醫(yī)師及以上職稱醫(yī)師主持。 在72小時(shí)內(nèi)不能確診的患者， 科室應(yīng)進(jìn)行疑難病例討論， 確定診治方案， 并加以實(shí)施。 嚴(yán)格遵照預(yù)檢、 分診制度， 發(fā)現(xiàn)傳染病或疑似傳染病患者， 到指定隔離室診治， 并做好必要的隔離和消毒。二、 門(mén)診醫(yī)療質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)(150分) 門(mén)診醫(yī)師按時(shí)上班， 堅(jiān)持專家/?？崎T(mén)診， 不套排， 不隨意停診， 不隨意頂替， 更不允許進(jìn)修生、 培訓(xùn)生、 實(shí)習(xí)生單獨(dú)上門(mén)診。 科室有專業(yè)技術(shù)人員繼續(xù)教育的培訓(xùn)計(jì)劃和實(shí)施目標(biāo)。 本崗位的工作人員熟知其工作職責(zé)與相關(guān)規(guī)章制度。 執(zhí)業(yè)醫(yī)師、 護(hù)士無(wú)超范圍執(zhí)業(yè)。 護(hù)士與床位比例符合醫(yī)院規(guī)定的要求。 制定本科室突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案(醫(yī)療和非醫(yī)療事件)及醫(yī)療救援任務(wù) 建立衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員梯隊(duì)建設(shè)制度、 繼續(xù)教育制度并組織實(shí)施。 科主任/學(xué)科帶頭人在本專業(yè)區(qū)級(jí)以上(含區(qū)級(jí)) 學(xué)術(shù)組織任委員以上職務(wù)。 做好等待就診病人出現(xiàn)病情變化的搶救方案和急救措施(有突發(fā)意外緊急情況的處理預(yù)案及完整搶救物品配備) 。 病區(qū)執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制度。1) 交接班制度: 實(shí)行晨交班制， 每日應(yīng)有值班醫(yī)師與當(dāng)班醫(yī)師對(duì)病區(qū)患者進(jìn)行交接， 并有記錄。保證門(mén)診診療質(zhì)量。轉(zhuǎn)入科室應(yīng)按新入院患者標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行處置。 應(yīng)及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)， 要求24小時(shí)內(nèi)完成入院記錄， 8小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄， 6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄， 24小時(shí)內(nèi)完成死亡記錄， 一周內(nèi)完成死亡討論記錄。 病房環(huán)境整潔、 安全、 秩序良好。 護(hù)士有效落實(shí)查對(duì)制度、 分級(jí)護(hù)理制度、 交接班制度、 病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范與管理制度、 護(hù)理會(huì)診制度、 危重病人搶救制度等核心制度， 監(jiān)護(hù)室有危重病人搶救工作流程。 護(hù)理工作制度、 護(hù)士的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)、 各類疾病的護(hù)理常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程， 患者轉(zhuǎn)入、 轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)病房有記錄。 提供適宜的康復(fù)和健康指導(dǎo)， 定期檢查康復(fù)訓(xùn)練的情況。 制定預(yù)防不良事件的防范措施， 上報(bào)制度及流程， 不良事件報(bào)告率100%。 輸血前核查制度， 輸血操作規(guī)范， 輸血過(guò)程實(shí)施監(jiān)測(cè)并有記錄。技術(shù)服務(wù)。 使用中的消毒液有監(jiān)測(cè)， 有標(biāo)識(shí)， 無(wú)過(guò)期。 保護(hù)患者的隱私權(quán)， 尊重民族習(xí)慣、 宗教信仰。 患者評(píng)估的結(jié)果應(yīng)在住院病歷中有記錄， 用于指導(dǎo)對(duì)患者的診療活動(dòng)。 貫徹落實(shí)《醫(yī)院感染管理辦法》和相關(guān)技術(shù)規(guī)范， 加強(qiáng)重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作， 有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。 科室對(duì)“危急值” 報(bào)告應(yīng)有登記。 主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與醫(yī)療安全管理， 尤其是患者在接受介入、 手術(shù)等有創(chuàng)檢查和治療前及藥物治療時(shí)。 除社區(qū)獲得性肺炎、 社區(qū)性泌尿道感染和消化道感染可以使用氟喹諾酮類藥物外， 其他感染需使用氟喹諾酮時(shí)必須要有病原微生物支持。 一次性醫(yī)療用品、 消毒藥械的管理符合規(guī)范。 病區(qū)醫(yī)院感染防控。 建立差錯(cuò)事故等級(jí)及分析制度， 有登記分析簿， 重視臨界事故。發(fā)布虛假、 違法醫(yī)療廣告的， 當(dāng)月 質(zhì)控考評(píng)為零分。凡出現(xiàn)此類情況者， 當(dāng)月質(zhì)控考評(píng)零分?？雌笗?shū)無(wú)科室繼續(xù)教育培訓(xùn)目 標(biāo)和實(shí)施目 標(biāo)的酌情扣分。未達(dá)到規(guī)定要求的酌情扣分。無(wú)監(jiān)督措施不得分， 監(jiān)督措施不到位者視情況酌情扣分。不符合書(shū)寫(xiě)規(guī)范酌情扣分。未做好無(wú)菌操作， 酌情扣分。查看病歷資料無(wú)診療路徑的不得分， 診療次序混亂的不得分。 現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查患者評(píng)價(jià)。病房基礎(chǔ)設(shè)施、 設(shè)備不全扣1分。查看記錄及簽名科室無(wú)相關(guān)培訓(xùn)及考核計(jì)劃的每項(xiàng)扣1分。現(xiàn)場(chǎng)抽查3名患者抽查3名患者， 健康教育落實(shí)不到位每一例扣1分。抽查3名患者， 未落實(shí)的各扣1分。抽查3名護(hù)士抽查3名護(hù)士， 未達(dá)到要求各扣1分。藥品混裝、 裸裝各扣1分?，F(xiàn)場(chǎng)查看醫(yī)囑處理不及時(shí)扣1分。 。查看資料未按要求執(zhí)行不得分?，F(xiàn)場(chǎng)抽查3名患者泄露患者隱私視其情節(jié)輕重酌情扣分。查看輸液卡出現(xiàn)藥物配伍禁忌造成不良后果不得分?，F(xiàn)場(chǎng)查看預(yù)防記錄出現(xiàn)不良后果視其情況酌情扣分。 定期抽查圍手術(shù)期病歷30份， 查看抗生素使用情況 查看科內(nèi)質(zhì)控記錄， 是否將該項(xiàng)工作納入質(zhì)控范圍， 并處理、 整改、 持續(xù)改進(jìn)?，F(xiàn)場(chǎng)查看未按規(guī)定執(zhí)行不得分。未積極開(kāi)展相關(guān)診療項(xiàng)目不得分。 專業(yè)技術(shù)參考資料