如何迎接醫(yī)院等級評審(編輯修改稿)
2025-06-24 02:02 本頁面
【文章內容簡介】 （三）臨床檢驗管理 （ 20分） 評審標準 分值 檢查方法 判定結果 臨床檢驗項目滿足臨床需要 ， 并能提供 24小時急診檢驗服務 。 臨床實驗室有 LIS系統(tǒng)或有明確規(guī)劃建立 LIS系統(tǒng) 。 3 查臨床檢驗項目了解是否滿足臨床需要，抽查夜間、日間的急診檢驗，能否迅速提供臨床檢查結果。查 LIS系統(tǒng)。 不能提供 24小時檢驗服務扣。沒有LIS扣 ；沒有規(guī)劃扣。 檢測系統(tǒng)的完整性和有效性 ， 檢測試劑符合國家有關規(guī)定 。 1 檢測系統(tǒng) （ 儀器設備 、 試劑 、 校準品 ） 經(jīng)有效性評價 。 是否有校準程序及記錄 。 強制性年檢的儀器設備有無年檢 。 對檢驗結果有影響的輔助設備能否定期校準 。試劑是否符合國家有關規(guī)定 ， 不使用未經(jīng)批準的設備與試劑 。 1項不符合要求扣 1分。 （三）臨床檢驗管理 （ 20分） 評審標準 分值 檢查方法 判定結果 分析前質量保證措施：有患者準備、標本采集、標本儲存、標本運送的標準操作規(guī)程。標本接收有標準操作規(guī)程。有不合格的標本的處理程序。醫(yī)療機構有分析前保證措施及實施情況。 3 查操作規(guī)程 ,到相關科室現(xiàn)場檢查。查標本接受 SOP文件及接受記錄。查不合格標本據(jù)收 SOP文件及記錄 (包括申請單、標本量、時間 )。查門診標本采集宣傳資料、侯診室及執(zhí)行情況 ,向檢驗及護理人員了解分析前注意事項；查檢驗科和各相關科室部門的溝通、配合。 1項不符合要求扣 1分。 室內質量控制：開展室內質控的情況，室內質控有程序并切實可行，失控判斷有規(guī)則。對失控原因分析及時，處理恰當。質控數(shù)據(jù)管理良好，室內質控有定期檢查分析。 4 查包括生化、臨檢、免疫、微生物、分子生物學等室內質控 SOP文件及質控記錄。各項定量測定是否均開展室內質控。未開展質控項目是否有比對及記錄。現(xiàn)場檢查室內質控記錄 (定量測定用 LJ或多規(guī)則、尿液 177。 1個量級等 )。查失控分析、處理記錄。查科室負責人檢查記錄。查質控數(shù)據(jù)、圖表、原始記錄分析、處理記錄及保存年限（ 3年） 1項不達到要求扣 1分。 （三）臨床檢驗管理 （ 20分） 評審標準 分值 檢查方法 判定結果 室間質評：按規(guī)定參加衛(wèi)生部和省臨床檢驗中心組織的室間質評。室間質評不合格項目要有分析、處理程序、改進措施。室間質評合格率及證明文件。 2 查閱相關記錄。 1項不達到要求扣 1分。 檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。實施 “ 危急值報告 ” 制度。 2 抽查 10份檢驗報告單，檢查報告的準確性、及時性及審核記錄。實施 “ 危急值報告 ” 制度的執(zhí)行情況，并查急診、 ICU等危重病區(qū)護士工作站 “ 危急值” 記錄情況。 發(fā)現(xiàn)無危急值報告制度在（醫(yī)療服務安全 4）處扣分。 1項不符合要求扣。 （三）臨床檢驗管理 （ 20分） 評審標準 分值 檢查方法 判定結果 、醫(yī)師與護理人員對檢驗部門服務滿意度均為 ≥90%。 1 發(fā)問卷調查。 1項不達到要 求扣 1分。 廣東省三級醫(yī)院醫(yī)技科室技術標準 三 檢驗科 考 核 內 容 、出血性疾病的特殊檢查如：血小板功能、凝血因子有關試驗。 纖維蛋白溶解試驗 循環(huán)抗凝物質檢查等
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