【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來(lái)，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)零投訴，無(wú)醫(yī)療差錯(cuò)、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員拒收紅包共50余人次，累計(jì)金額萬(wàn)余元，患者調(diào)查滿(mǎn)意率持續(xù)保持在98%以上。三、迎接評(píng)審所做的工作（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評(píng)醫(yī)院專(zhuān)門(mén)成立院長(zhǎng)、書(shū)記掛帥的迎評(píng)領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長(zhǎng)牽頭，抽調(diào)強(qiáng)有力人員成立了“等級(jí)醫(yī)院評(píng)審迎檢辦公室”，確立了“以評(píng)促建、全面提高，夯實(shí)基礎(chǔ)、保障發(fā)展”的參評(píng)目標(biāo)。依據(jù)評(píng)審內(nèi)容相應(yīng)成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個(gè)工作組，分工負(fù)責(zé)評(píng)審各項(xiàng)工作。（二）正視不足不回避，采取措施落實(shí)處在迎評(píng)準(zhǔn)備期間，我們針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責(zé)任單位在期限內(nèi)實(shí)現(xiàn)了整改。對(duì)于一些難以解決的硬件問(wèn)題，醫(yī)院不惜花重金改善，購(gòu)置了全自動(dòng)生化儀、超聲清洗機(jī)等設(shè)備，針對(duì)手術(shù)室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問(wèn)題，我院利用社區(qū)服務(wù)中心項(xiàng)目建設(shè)的機(jī)遇，調(diào)整科室布局，重新規(guī)劃建設(shè)規(guī)范的層流手術(shù)室，目前手術(shù)室基礎(chǔ)建設(shè)已經(jīng)完成，正在進(jìn)行凈化工程施工，預(yù)計(jì)年底前可交付使用。同時(shí)，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評(píng)各專(zhuān)業(yè)小組定期深入科室開(kāi)展監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核，對(duì)于因不認(rèn)真、不負(fù)責(zé)而出現(xiàn)問(wèn)題的人，給與嚴(yán)肅處理。（三）以等級(jí)評(píng)審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實(shí)力通過(guò)緊張的迎評(píng)準(zhǔn)備工作，我們感受到，通過(guò)評(píng)審強(qiáng)化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識(shí)。評(píng)審的目的，是為了確保醫(yī)院科學(xué)平穩(wěn)發(fā)展，維護(hù)醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準(zhǔn)備階段，對(duì)標(biāo)達(dá)標(biāo)讓我們體會(huì)到了評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)對(duì)醫(yī)院實(shí)際工作上的指導(dǎo)價(jià)值，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)積極整改，我院的工作取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)繩評(píng)價(jià)醫(yī)院各項(xiàng)工作，以實(shí)現(xiàn)科學(xué)管理促進(jìn)醫(yī)院綜合實(shí)力的提高，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標(biāo)奠定堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。再次感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評(píng)審專(zhuān)家！二〇一一年十二月二日第三篇：《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作匯報(bào)》《等級(jí)醫(yī)院評(píng)審工作匯報(bào)》復(fù)審檢查方式 一、醫(yī)院自評(píng) 二、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià) 三、社會(huì)評(píng)價(jià) 四、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)（重點(diǎn)關(guān)注，內(nèi)容形式多樣。包括聽(tīng)取匯報(bào)，現(xiàn)場(chǎng)訪談、抽查、考試，查閱資料，現(xiàn)場(chǎng)查看，追蹤病例等）五、評(píng)審達(dá)標(biāo)分級(jí)：C ，B，A ① 成立科室迎評(píng)工作小組；(1)科主仸為組長(zhǎng)：第一責(zé)仸人(2)內(nèi)審員（聯(lián)絡(luò)質(zhì)管部、職能部門(mén)、科室資料員、科主仸劣手）； ② 每周召開(kāi)一次科內(nèi)與題工作會(huì)議，學(xué)習(xí)研讀標(biāo)準(zhǔn)條款；責(zé)仸落實(shí)到人。③ 制訂科室迎評(píng)工作計(jì)劃，訃真組織實(shí)施； ④ 配合參加相關(guān)演練； ⑤ 規(guī)范開(kāi)展日常工作，做好各種文字記錄； ⑥ 嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)核心制度； ⑦.配合主管部門(mén)的各種督導(dǎo)檢查，訃真自檢和整改； ⑧ 對(duì)應(yīng)知應(yīng)會(huì)的內(nèi)容，利用早會(huì)和周會(huì)時(shí)間進(jìn)行提問(wèn)，并做好記錄； ⑨ 完善迎評(píng)支撐材料。（1）《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》(2011 年版)；（2）2017 年醫(yī)療核心制度（18 項(xiàng)）落實(shí)年相關(guān)要求；（3）支撐材料時(shí)間要求：自 2013 年 5 月要體現(xiàn)內(nèi)容的更新不連續(xù)性（所有內(nèi)容均要標(biāo)注更新時(shí)間）。（一）重點(diǎn)患者管理 、死亡病例認(rèn)論（二）重點(diǎn)項(xiàng)目管理 （麻醉科危急值是什么） （三）院感相關(guān)準(zhǔn)備（院感小組與人負(fù)責(zé)）、法規(guī)以及醫(yī)院制定的規(guī)章制度修訂本科室的醫(yī)院感染管理制度并及時(shí)更新； ； 、反饋及改進(jìn)記錄； 。、培訓(xùn)內(nèi)容及考核記錄； ； （手衛(wèi)生、物品消毒、無(wú)菌操作）、簽到及其它資料（照片、視頻等），有考核資料； ，有數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示院感培訓(xùn)效果達(dá)到崗位要求。（四）臨床科室資料盒準(zhǔn)備 （1）科主仸、護(hù)士長(zhǎng)仸職文件（院發(fā)文）電子版（2）科室組織管理架構(gòu)（3）科室介縐及科室文化建設(shè)（理念、精神、品牉等）（4）科室工作計(jì)劃、工作總結(jié)（包括 2013~2016 年的工作計(jì)劃、半年工作總結(jié)、年終工作總結(jié)； 十二五總結(jié)、十三五規(guī)劃）（5）科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡(jiǎn)介（6）學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡(jiǎn)介（7）科室獲得市級(jí)及以上各類(lèi)榮譽(yù)一覽表（模版 1）及榮譽(yù)證書(shū)復(fù)印件；重點(diǎn)學(xué)科、重點(diǎn)與科證書(shū)復(fù)印件等（8）科室設(shè)備一覽表（模版 2）（9）自 起科室排班表(醫(yī)師值班不交接班)（10）科室衛(wèi)生支農(nóng)人員一覽表（模版 3）（11）其他（1）科室工作人員信息一欄表（模版 4）（2）醫(yī)師資質(zhì)：醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、仸職資格證、崗位聘書(shū)、各類(lèi)資質(zhì)證書(shū)或通知（包括醫(yī)院低職高聘、門(mén)診履行副主仸醫(yī)師職責(zé)、甲狀腺手術(shù)資質(zhì)、介入診療資質(zhì)等）、社會(huì)兼職等（復(fù)印件）（3）科室開(kāi)展的診療項(xiàng)目一覽表（模版 5）（4）緊急狀態(tài)下人力資源的調(diào)配方案及落實(shí)情況（5）科室抗菌藥物分類(lèi)及醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限一覽表（模版 6）（6）科室醫(yī)師毒、麻、精類(lèi)藥物使用權(quán)限一覽表（模版 7）（7）科室手術(shù)分類(lèi)及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限一覽表（手術(shù)科室）（模版 8）（8）科室手術(shù)醫(yī)師權(quán)限申請(qǐng)表（手術(shù)科室）（模版 9）（9）科室手術(shù)醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)不再授權(quán)申請(qǐng)表（手術(shù)科室）（模版 10）（10）麻醉醫(yī)師權(quán)限申請(qǐng)表（麻醉科）（模版 11）（11）麻醉醫(yī)師定期能力評(píng)價(jià)不再授權(quán)申請(qǐng)表（麻醉科）（模版 12）（12）其他（1）科室規(guī)章制度不規(guī)定匯編（更新版）（2）科室工作人員工作職責(zé)匯編（更新版）（3）醫(yī)院的制度、流程、應(yīng)急預(yù)案匯編（查看 OA 網(wǎng)）（1）科室工作流程匯編（更新版）（2）科室應(yīng)急預(yù)案匯編（更新版）衛(wèi)生應(yīng)急管理（參考應(yīng)急預(yù)案匯編目錄）應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組 相關(guān)文件 應(yīng)急演練 科室應(yīng)急小組 相關(guān)資料照片 本與業(yè)診療指南不操作規(guī)范（更新版）注意：多院區(qū)科室要統(tǒng)一版本、統(tǒng)一執(zhí)行。（1）各種考核標(biāo)準(zhǔn)不質(zhì)控指標(biāo)體系（）（2）科室質(zhì)量不安全管理小組名單及職責(zé)()（3）科室質(zhì)量控制方案（）（4）質(zhì)量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內(nèi)容電子版留存）（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質(zhì)版原件、通過(guò) OA 反饋內(nèi)容導(dǎo)出電子版留存）（6）反映科室質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的記錄表單若干（7）質(zhì)量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（9）單病種質(zhì)量管理工作記錄不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（部分科室）（10）抗菌藥物合理應(yīng)用管理（科室培訓(xùn)不整改，整改后效果）（11）病案質(zhì)量管理（對(duì)新入科人員的電子病歷使用及病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的培訓(xùn)不指導(dǎo)，規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)人員資質(zhì)，定期科室自查病歷質(zhì)量并改進(jìn)或?qū)︶t(yī)務(wù)部、病案室檢查的病歷進(jìn)行整改反饋等）（12）重點(diǎn)患者管理：1）非計(jì)劃再手術(shù)患者管理：非計(jì)劃再手術(shù)患者上報(bào)表（模板）非計(jì)劃再手術(shù)上報(bào)數(shù)量科室匯總表（至少每半年）非計(jì)劃再手術(shù)患者情況匯總分析（至少每半年）2）住院超 30 天患者管理：住院超 30 天患者上報(bào)表（模板）住院超 30 天患者匯總表（至少每半年）住院超 30 天患者匯總分析（至少每半年）3）出院患者隨訪管理：（科室原始記錄本）科室住院患者隨訪登記本（科室重點(diǎn)患者）科室住院患者隨訪匯總情況分析（至少每半年）4）死亡病例認(rèn)論（科室原始記錄本）5）疑難危重病例認(rèn)論（科室原始記錄本）6）丌良事件上報(bào)管理：科室丌良事件上報(bào)匯總表（至少每半年）科室丌良事件上報(bào)情況匯總、分析（至少每半年）科室質(zhì)量不安全管理小組活勱該項(xiàng)內(nèi)容是必查項(xiàng)目：系上次評(píng)審的存在問(wèn)題（1）科室質(zhì)控小組組成人員：（人員變勱、更新）科室質(zhì)量管理架構(gòu)；（2）醫(yī)院質(zhì)控小組活勱相關(guān)規(guī)定（最新版內(nèi)審員知曉率？）（3）質(zhì)控小組活勱計(jì)劃及內(nèi)容；（