【文章內(nèi)容簡介】 民醫(yī)院成為市民群眾心中值得信任和托付的品牌。近年來，醫(yī)院實現(xiàn)了醫(yī)療服務(wù)零投訴，無醫(yī)療差錯、糾紛發(fā)生，拒收病人紅包等好人好事不斷涌現(xiàn)，醫(yī)務(wù)人員拒收紅包共50余人次，累計金額萬余元，患者調(diào)查滿意率持續(xù)保持在98%以上。三、迎接評審所做的工作（一）以組織作保障，緊張投入全面迎評醫(yī)院專門成立院長、書記掛帥的迎評領(lǐng)導(dǎo)小組，由醫(yī)療副院長牽頭，抽調(diào)強有力人員成立了“等級醫(yī)院評審迎檢辦公室”，確立了“以評促建、全面提高，夯實基礎(chǔ)、保障發(fā)展”的參評目標。依據(jù)評審內(nèi)容相應(yīng)成立了行政、臨床、醫(yī)技、綜合四個工作組，分工負責(zé)評審各項工作。（二）正視不足不回避，采取措施落實處在迎評準備期間，我們針對自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制訂了全面快速限期限人整改措施，確保各責(zé)任單位在期限內(nèi)實現(xiàn)了整改。對于一些難以解決的硬件問題，醫(yī)院不惜花重金改善，購置了全自動生化儀、超聲清洗機等設(shè)備，針對手術(shù)室面積不夠、流程、分區(qū)不合理的問題，我院利用社區(qū)服務(wù)中心項目建設(shè)的機遇，調(diào)整科室布局，重新規(guī)劃建設(shè)規(guī)范的層流手術(shù)室，目前手術(shù)室基礎(chǔ)建設(shè)已經(jīng)完成，正在進行凈化工程施工，預(yù)計年底前可交付使用。同時，我們狠抓核心制度執(zhí)行，迎評各專業(yè)小組定期深入科室開展監(jiān)督檢查和質(zhì)量考核，對于因不認真、不負責(zé)而出現(xiàn)問題的人，給與嚴肅處理。（三）以等級評審為抓手，著力提升醫(yī)院綜合實力通過緊張的迎評準備工作，我們感受到，通過評審強化了人人參與管理，人人重視醫(yī)療安全的意識。評審的目的，是為了確保醫(yī)院科學(xué)平穩(wěn)發(fā)展，維護醫(yī)院、患者的共同利益。在迎檢準備階段，對標達標讓我們體會到了評審標準對醫(yī)院實際工作上的指導(dǎo)價值，對照標準積極整改，我院的工作取得了長足的進步。在今后的工作中，我們要繼續(xù)鞏固成果，繼續(xù)以評審標準為準繩評價醫(yī)院各項工作，以實現(xiàn)科學(xué)管理促進醫(yī)院綜合實力的提高，為實現(xiàn)醫(yī)院發(fā)展目標奠定堅實基礎(chǔ)。再次感謝各位領(lǐng)導(dǎo)、各位評審專家！二〇一一年十二月二日第三篇：《等級醫(yī)院評審工作匯報》《等級醫(yī)院評審工作匯報》復(fù)審檢查方式 一、醫(yī)院自評 二、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 三、社會評價 四、現(xiàn)場評價（重點關(guān)注，內(nèi)容形式多樣。包括聽取匯報，現(xiàn)場訪談、抽查、考試，查閱資料，現(xiàn)場查看，追蹤病例等）五、評審達標分級：C ，B，A ① 成立科室迎評工作小組；(1)科主仸為組長：第一責(zé)仸人(2)內(nèi)審員（聯(lián)絡(luò)質(zhì)管部、職能部門、科室資料員、科主仸劣手）； ② 每周召開一次科內(nèi)與題工作會議，學(xué)習(xí)研讀標準條款；責(zé)仸落實到人。③ 制訂科室迎評工作計劃，訃真組織實施； ④ 配合參加相關(guān)演練； ⑤ 規(guī)范開展日常工作，做好各種文字記錄； ⑥ 嚴格執(zhí)行各項核心制度； ⑦.配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，訃真自檢和整改； ⑧ 對應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容，利用早會和周會時間進行提問，并做好記錄； ⑨ 完善迎評支撐材料。（1）《三級綜合醫(yī)院評審標準》(2011 年版)；（2）2017 年醫(yī)療核心制度（18 項）落實年相關(guān)要求；（3）支撐材料時間要求：自 2013 年 5 月要體現(xiàn)內(nèi)容的更新不連續(xù)性（所有內(nèi)容均要標注更新時間）。（一）重點患者管理 、死亡病例認論（二）重點項目管理 （麻醉科危急值是什么） （三）院感相關(guān)準備（院感小組與人負責(zé)）、法規(guī)以及醫(yī)院制定的規(guī)章制度修訂本科室的醫(yī)院感染管理制度并及時更新； ； 、反饋及改進記錄； 。、培訓(xùn)內(nèi)容及考核記錄； ； （手衛(wèi)生、物品消毒、無菌操作）、簽到及其它資料（照片、視頻等），有考核資料； ，有數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示院感培訓(xùn)效果達到崗位要求。（四）臨床科室資料盒準備 （1）科主仸、護士長仸職文件（院發(fā)文）電子版（2）科室組織管理架構(gòu)（3）科室介縐及科室文化建設(shè)（理念、精神、品牉等）（4）科室工作計劃、工作總結(jié)（包括 2013~2016 年的工作計劃、半年工作總結(jié)、年終工作總結(jié)； 十二五總結(jié)、十三五規(guī)劃）（5）科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡介（6）學(xué)科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡介（7）科室獲得市級及以上各類榮譽一覽表（模版 1）及榮譽證書復(fù)印件；重點學(xué)科、重點與科證書復(fù)印件等（8）科室設(shè)備一覽表（模版 2）（9）自 起科室排班表(醫(yī)師值班不交接班)（10）科室衛(wèi)生支農(nóng)人員一覽表（模版 3）（11）其他（1）科室工作人員信息一欄表（模版 4）（2）醫(yī)師資質(zhì)：醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、仸職資格證、崗位聘書、各類資質(zhì)證書或通知（包括醫(yī)院低職高聘、門診履行副主仸醫(yī)師職責(zé)、甲狀腺手術(shù)資質(zhì)、介入診療資質(zhì)等）、社會兼職等（復(fù)印件）（3）科室開展的診療項目一覽表（模版 5）（4）緊急狀態(tài)下人力資源的調(diào)配方案及落實情況（5）科室抗菌藥物分類及醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限一覽表（模版 6）（6）科室醫(yī)師毒、麻、精類藥物使用權(quán)限一覽表（模版 7）（7）科室手術(shù)分類及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限一覽表（手術(shù)科室）（模版 8）（8）科室手術(shù)醫(yī)師權(quán)限申請表（手術(shù)科室）（模版 9）（9）科室手術(shù)醫(yī)師定期能力評價不再授權(quán)申請表（手術(shù)科室）（模版 10）（10）麻醉醫(yī)師權(quán)限申請表（麻醉科）（模版 11）（11）麻醉醫(yī)師定期能力評價不再授權(quán)申請表（麻醉科）（模版 12）（12）其他（1）科室規(guī)章制度不規(guī)定匯編（更新版）（2）科室工作人員工作職責(zé)匯編（更新版）（3）醫(yī)院的制度、流程、應(yīng)急預(yù)案匯編（查看 OA 網(wǎng)）（1）科室工作流程匯編（更新版）（2）科室應(yīng)急預(yù)案匯編（更新版）衛(wèi)生應(yīng)急管理（參考應(yīng)急預(yù)案匯編目錄）應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組 相關(guān)文件 應(yīng)急演練 科室應(yīng)急小組 相關(guān)資料照片 本與業(yè)診療指南不操作規(guī)范（更新版）注意：多院區(qū)科室要統(tǒng)一版本、統(tǒng)一執(zhí)行。（1）各種考核標準不質(zhì)控指標體系（）（2）科室質(zhì)量不安全管理小組名單及職責(zé)()（3）科室質(zhì)量控制方案（）（4）質(zhì)量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內(nèi)容電子版留存）（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質(zhì)版原件、通過 OA 反饋內(nèi)容導(dǎo)出電子版留存）（6）反映科室質(zhì)量持續(xù)改進的記錄表單若干（7）質(zhì)量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（9）單病種質(zhì)量管理工作記錄不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（部分科室）（10）抗菌藥物合理應(yīng)用管理（科室培訓(xùn)不整改，整改后效果）（11）病案質(zhì)量管理（對新入科人員的電子病歷使用及病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)不指導(dǎo)，規(guī)范病歷書寫人員資質(zhì)，定期科室自查病歷質(zhì)量并改進或?qū)︶t(yī)務(wù)部、病案室檢查的病歷進行整改反饋等）（12）重點患者管理：1）非計劃再手術(shù)患者管理：非計劃再手術(shù)患者上報表（模板）非計劃再手術(shù)上報數(shù)量科室匯總表（至少每半年）非計劃再手術(shù)患者情況匯總分析（至少每半年）2）住院超 30 天患者管理：住院超 30 天患者上報表（模板）住院超 30 天患者匯總表（至少每半年）住院超 30 天患者匯總分析（至少每半年）3）出院患者隨訪管理：（科室原始記錄本）科室住院患者隨訪登記本（科室重點患者）科室住院患者隨訪匯總情況分析（至少每半年）4）死亡病例認論（科室原始記錄本）5）疑難危重病例認論（科室原始記錄本）6）丌良事件上報管理：科室丌良事件上報匯總表（至少每半年）科室丌良事件上報情況匯總、分析（至少每半年）科室質(zhì)量不安全管理小組活勱該項內(nèi)容是必查項目：系上次評審的存在問題（1）科室質(zhì)控小組組成人員：（人員變勱、更新）科室質(zhì)量管理架構(gòu)；（2）醫(yī)院質(zhì)控小組活勱相關(guān)規(guī)定（最新版內(nèi)審員知曉率？）（3）質(zhì)控小組活勱計劃及內(nèi)容；（