【文章內容簡介】 ）醫(yī)療質量管理組 組 長： 副組長： 組 長： 成 員：主要工作任務：（1）醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進；（2）護理管理與質量持續(xù)改進；（3）急診管理與持續(xù)改進；（4）重癥醫(yī)學科管理與持續(xù)改進；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進；（6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進；（7）臨床檢驗管理與持續(xù)改進；（8）病理管理與持續(xù)改進；（9）醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進；（10）介入診療管理與持續(xù)改進；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進；（12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進；（13）投訴管理；（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報告制度；（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（18）確立查對制度，識別患者身份；（19）確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。 組 長： 成 員：主要工作任務:（1）臨床醫(yī)學教育；（2）科研及其成果推廣；（3）確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤；（4）醫(yī)療技術管理；（5）臨床路徑與單病種質量管理與持續(xù)改進；（6）住院診療管理與持續(xù)改進；（7）手術治療管理與持續(xù)改進；（8）麻醉管理與持續(xù)改進；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進；（10）康復治療管理與持續(xù)改進；（11）疼痛治療管理與持續(xù)改進；（12）病歷，案，管理與持續(xù)改進。（13）輸血管理與持續(xù)改進；（14）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進；（15）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求；（16）預約診療服務，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉診、轉科服務流程管理。（三）行政后勤管理組 組 長： 副組長： 成 員：主要工作任務：（1）質量與安全管理組織管理；（2）根據三級綜合醫(yī)院設置、功能和任務符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理；（3）醫(yī)院內部管理機制科學規(guī)范化管理；（4）落實公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務；（5）應急管理；（6）基本醫(yī)療保障服務管理；（7）就診環(huán)境管理；（8）臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進；（9）依法執(zhí)業(yè)管理；（10）明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問責制；（11）依據醫(yī)院的功能任務，確定醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財務與價格管理；（15）后勤保障管理；（16）醫(yī)學裝備管理。五、實施步驟（一）組織動員階段（2012年2月—3月），成立領導機構和專項工作組，明確職責； ；。（二）自查、落實、整改階段（2012年4月—10月）；，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。（三）自評、整改、申報迎評階段（2012年11月— 2013年3月），組織進行復評，并對不足之處督促整改，再次復審，接受評審。2012年7月31日第四篇：三級醫(yī)院等級評審實施方案三級醫(yī)院等級評審工作實施方案為促進醫(yī)院加強內涵建設，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進服務質量，提高醫(yī)院管理水平和服務效率，切實促進我院的發(fā)展，根據衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結合我院的實際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確?！叭住贬t(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實施方案。一、指導思想堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內涵的方針，圍繞質量、安全、服務、管理、績效，體現以病人為中心。嚴格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求, 從細、從實、從嚴加強管理，提高工作質量，增強服務功能，推進學科建設，構建和諧醫(yī)院，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展，全面達到三級甲等醫(yī)院目標。二、目標要求通過建立以院長掛帥的迎評機構及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標準”為依據，認真學習，扎實培訓，對照標準自查與整改，逐條達標，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質高效價廉的醫(yī)療護理，實現醫(yī)院管理科學化、規(guī)范化、標準化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進體系。三、領導機構與工作體系為更好地組織、領導和指揮三級綜合醫(yī)院評審準備活動，保障迎評工作嚴密有序進行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領導機構與工作體系：（一）領導小組 組 長： 副組長： 成 員：（二）辦公室設立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產開展工作，各成員在領導小組的統(tǒng)一領導下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責任到位，工作到位。主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：（三）評審辦職責負責制定迎評工作實施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標準》和《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》指標內涵，明確和細化迎評工作內容和目標任務，以及全院各項迎評任務的安排工作；為院領導小組決策提供信息服務以及迎評需要的對外聯(lián)絡工作；負責組織、推動評審工作按計劃、分步驟進行；負責組織關于迎評工作全院性的學習、培訓和考試工作；組織召開迎評領導工作小組會議；組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；督促各單位（部門）各項迎評工作的落實；定期向評審工作領導小組匯報迎評工作的進展情況，并就特殊性問題提交討論；負責迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；完成迎評領導小組交辦的有關工作；1負責專家評審工作的陪檢人員安排。（四）醫(yī)院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：四、實施步驟（一）準備階段迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進、持續(xù)改進、再次自查、繼續(xù)改進、再次督查、總結完善、申報評審十個階段實施。第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認識。高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認識，組織全院職工認真學習等級醫(yī)院評審標準，提高對創(chuàng)建活動重要性的認識，掌握等級醫(yī)院評審標準的主要內容、方法和要求。評審辦根據《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）》的要求和我院實際情況，分解任務，落實到科室部門和責任人。第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。根據評審辦分解的任務，各科室部門和責任人落實各項內容，對照評審標準，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴，充實技術項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領導小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。向全院反饋檢查結果。第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。各科室部門根據檢查檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是項目內容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實解決。第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關領導及專家來我院指導、督查，促進各項評審準備工作的全面改善和提高。評審辦根據省衛(wèi)生廳專家組檢查結果