【文章內(nèi)容簡介】 ）醫(yī)療質(zhì)量管理組 組 長： 副組長： 組 長： 成 員：主要工作任務(wù)：（1）醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（2）護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)；（3）急診管理與持續(xù)改進(jìn)；（4）重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)；（5）感染性疾病管理與持續(xù)改進(jìn)；（6）藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）臨床檢驗管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）病理管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)；（10）介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）血液凈化管理與持續(xù)改進(jìn)；（12）其他特殊診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（13）投訴管理；（14）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（15）特殊藥物的管理，提高用藥安全；（16）臨床“危急值”報告制度；（17）防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生、防范與減少患者壓瘡發(fā)生；（18）確立查對制度，識別患者身份；（19）確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟、妥善處理醫(yī)療安全，不良，事件、患者參與醫(yī)療安全管理。 組 長： 成 員：主要工作任務(wù):（1）臨床醫(yī)學(xué)教育；（2）科研及其成果推廣；（3）確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤；（4）醫(yī)療技術(shù)管理；（5）臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)；（6）住院診療管理與持續(xù)改進(jìn)；（7）手術(shù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（8）麻醉管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）中醫(yī)管理與持續(xù)改進(jìn)；（10）康復(fù)治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（11）疼痛治療管理與持續(xù)改進(jìn)；（12）病歷，案，管理與持續(xù)改進(jìn)。（13）輸血管理與持續(xù)改進(jìn)；（14）醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進(jìn)；（15）執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制的基本要求；（16）預(yù)約診療服務(wù)，門診流程管理，急診綠色通道管理，住院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科服務(wù)流程管理。（三）行政后勤管理組 組 長： 副組長： 成 員：主要工作任務(wù)：（1）質(zhì)量與安全管理組織管理；（2）根據(jù)三級綜合醫(yī)院設(shè)置、功能和任務(wù)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃的定位和要求完成醫(yī)院的管理；（3）醫(yī)院內(nèi)部管理機(jī)制科學(xué)規(guī)范化管理；（4）落實(shí)公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對口協(xié)作等政府指令性任務(wù)；（5）應(yīng)急管理；（6）基本醫(yī)療保障服務(wù)管理；（7）就診環(huán)境管理；（8）臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進(jìn)；（9）依法執(zhí)業(yè)管理；（10）明確管理職責(zé)與決策執(zhí)行機(jī)制，實(shí)行管理問責(zé)制；（11）依據(jù)醫(yī)院的功能任務(wù)，確定醫(yī)院的發(fā)展目標(biāo)和中長期發(fā)展規(guī)劃；（12）人力資源管理；（13）信息與圖書管理；（14）財務(wù)與價格管理；（15）后勤保障管理；（16）醫(yī)學(xué)裝備管理。五、實(shí)施步驟（一）組織動員階段（2012年2月—3月），成立領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和專項工作組，明確職責(zé)； ；。（二）自查、落實(shí)、整改階段（2012年4月—10月）；，完善各項工作，同時注重痕跡記錄和資料的整理。（三）自評、整改、申報迎評階段（2012年11月— 2013年3月），組織進(jìn)行復(fù)評，并對不足之處督促整改，再次復(fù)審，接受評審。2012年7月31日第四篇：三級醫(yī)院等級評審實(shí)施方案三級醫(yī)院等級評審工作實(shí)施方案為促進(jìn)醫(yī)院加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，保證醫(yī)療安全，持續(xù)改進(jìn)服務(wù)質(zhì)量，提高醫(yī)院管理水平和服務(wù)效率，切實(shí)促進(jìn)我院的發(fā)展，根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求，以及2012年湖南省衛(wèi)生工作會議精神，結(jié)合我院的實(shí)際情況，力爭在第二周期三級綜合性醫(yī)院等級評審中確?！叭住贬t(yī)院等級。為此，特制訂醫(yī)院三級醫(yī)院等級評審迎評工作實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想堅持以評促建、以評促改、評建并舉、重在內(nèi)涵的方針，圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效，體現(xiàn)以病人為中心。嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)院評審暫行辦法》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2011]75號）、《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求, 從細(xì)、從實(shí)、從嚴(yán)加強(qiáng)管理，提高工作質(zhì)量，增強(qiáng)服務(wù)功能，推進(jìn)學(xué)科建設(shè)，構(gòu)建和諧醫(yī)院，促進(jìn)醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可持續(xù)發(fā)展，全面達(dá)到三級甲等醫(yī)院目標(biāo)。二、目標(biāo)要求通過建立以院長掛帥的迎評機(jī)構(gòu)及體系，全員發(fā)動，以衛(wèi)生部及湖南省衛(wèi)生廳“三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)”為依據(jù)，認(rèn)真學(xué)習(xí)，扎實(shí)培訓(xùn)，對照標(biāo)準(zhǔn)自查與整改，逐條達(dá)標(biāo)，確保公立醫(yī)院的公益性，保證患者安全，使患者享受優(yōu)質(zhì)高效價廉的醫(yī)療護(hù)理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理科學(xué)化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，建立有效的醫(yī)院管理持續(xù)改進(jìn)體系。三、領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系為更好地組織、領(lǐng)導(dǎo)和指揮三級綜合醫(yī)院評審準(zhǔn)備活動，保障迎評工作嚴(yán)密有序進(jìn)行，醫(yī)院建立“三級醫(yī)院等級評審”領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)與工作體系：（一）領(lǐng)導(dǎo)小組 組 長： 副組長： 成 員：（二）辦公室設(shè)立三級醫(yī)院等級評審專門辦公室，該辦工作人員全脫產(chǎn)開展工作，各成員在領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下，密切配合，積極參與，各司其職，確保人員到位，責(zé)任到位，工作到位。主 任： 副主任： 成 員： 秘 書：（三）評審辦職責(zé)負(fù)責(zé)制定迎評工作實(shí)施方案和具體工作計劃，解讀《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)》和《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作；為院領(lǐng)導(dǎo)小組決策提供信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)絡(luò)工作；負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行；負(fù)責(zé)組織關(guān)于迎評工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；組織召開迎評領(lǐng)導(dǎo)工作小組會議；組織部門及科室迎評工作的督查活動，并及時提出反饋及整改建義；督促各單位（部門）各項迎評工作的落實(shí)；定期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組匯報迎評工作的進(jìn)展情況，并就特殊性問題提交討論；負(fù)責(zé)迎評資料的收集、整理、匯編、建檔工作；完成迎評領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；1負(fù)責(zé)專家評審工作的陪檢人員安排。（四）醫(yī)院評審督查專家組 組 長： 副組長： 成 員： 秘 書：四、實(shí)施步驟（一）準(zhǔn)備階段迎評工作分為宣傳動員、自查整改、整改提高、督查促進(jìn)、持續(xù)改進(jìn)、再次自查、繼續(xù)改進(jìn)、再次督查、總結(jié)完善、申報評審十個階段實(shí)施。第一階段（4月份）：宣傳動員，提高認(rèn)識。高度重視三級甲等醫(yī)院創(chuàng)建活動，做好宣傳動員，提高認(rèn)識，組織全院職工認(rèn)真學(xué)習(xí)等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，提高對創(chuàng)建活動重要性的認(rèn)識，掌握等級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容、方法和要求。評審辦根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2011年版）》的要求和我院實(shí)際情況，分解任務(wù)，落實(shí)到科室部門和責(zé)任人。第二階段（5月1日—5月30日）：自查整改。根據(jù)評審辦分解的任務(wù)，各科室部門和責(zé)任人落實(shí)各項內(nèi)容，對照評審標(biāo)準(zhǔn)，查缺補(bǔ)漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強(qiáng)化三基三嚴(yán)，充實(shí)技術(shù)項目。評審辦組織醫(yī)院評審督查專家組考核檢查，形成書面報告上報領(lǐng)導(dǎo)小組，提出整改意見，針對普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點(diǎn)突破。向全院反饋檢查結(jié)果。第三階段（6月1日—6月15日）：整改提高。各科室部門根據(jù)檢查檢查反饋結(jié)果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點(diǎn)是項目內(nèi)容空缺部分，一定要在本階段制定計劃、逐一落實(shí)解決。第四階段（6月16日—6月31日）：督查促進(jìn)。邀請省衛(wèi)生廳醫(yī)政處相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)及專家來我院指導(dǎo)、督查，促進(jìn)各項評審準(zhǔn)備工作的全面改善和提高。評審辦根據(jù)省衛(wèi)生廳專家組檢查結(jié)果