【文章內容簡介】 總結、反饋，有改進措施。（附表）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。保護患者隱私權持續(xù)改進有成效通過組織學習保護患者隱私的規(guī)章制度，加大了對我院職工的督導、檢查的力度，我院醫(yī)護人員在工作中對保護患者隱私十分重視，較過去有了明顯的改進，得到了患者好評。醫(yī)護人員在診療過程中以病人為中心富有同情心，掌握患者的心理活動狀況，對患者提出的各種問題客觀、耐心地解釋，語言和藹，通俗易懂，避免使患者產生誤解，疑慮等不良反應。尊重患者的隱私權，醫(yī)護人員不得向任何人泄露患者所陳述的隱私。在診療過程中，涉及患者隱私部分檢查操作應采取保護措施。對患者或其家屬做病情交待時，應由經管的住院醫(yī)師、主治醫(yī)師或科主任進行解釋，且解釋內容應一致。不允許進修醫(yī)生，實習醫(yī)生，護理人員進行解釋。醫(yī)生在給患者實施查房、會診、手術等診療過程中，不許攜帶手機，不談笑，不談論病情，對診療中出現(xiàn)的問題不抱怨，應冷靜處理。在平時查房，給學生示教，病例討論或會診時，不許在患者床邊或其親友在場的情況下進行討論、講解。在患者或家屬詢問病情時，可由負責的醫(yī)師說明，其它不了解病情者不要隨便解釋。對病情危重或不治之癥的患者，要做好對患者的保密工作及家屬的思想工作，對此類患者在護理上應格外注意，醫(yī)護人員和家屬均應提高警惕，以防發(fā)生自殺等意外情況。醫(yī)護人員之間有團結協(xié)作精神，不許互相拆臺，打擊對方，嚴禁在患者面前議論其他醫(yī)護人員的診療過失或缺陷。雙方治療意見產生分歧時，不要在患者面前討論，也不要談論醫(yī)療糾紛事故問題。醫(yī)技科室在為患者檢查時，發(fā)現(xiàn)預后不良疾病時，不得隨意告訴患者，也不許隨意在患者面前做任何解釋工作（包括患者還應該做哪些檢查等），如患者提出診療問題應和藹地指示其找負責醫(yī)師進行解答。醫(yī)護人員應注意保護好病人住院期間的各種醫(yī)療文件，嚴禁丟失、損壞。沒有醫(yī)療行政管理部門的認可，任何人不得私自查看、復印住院病歷及其它醫(yī)療文件（包括本院工作人員），需要詢問病人的診療情況由負責醫(yī)師接待。醫(yī)護人員在工作中要著裝整潔，舉止文雅，在崗位上禁止談論和從事與醫(yī)療無關的內容和活動，更不允許酒后上崗，以免給患者的治療帶來不良影響及增加不信任感。1醫(yī)護人員在工作中應尊重少數(shù)民族及宗教人士的民族習慣及宗教信仰。昌江縣人民醫(yī)院醫(yī)務科 2012年10月20日病區(qū)環(huán)境管理檢查反饋昌江縣人民醫(yī)院護理部檢查存在問題：2011年11月在進行護理質控檢查時，經常遇到的問題和病人提出的問題就是隱私的保護及防跌倒的設施沒有得到解決。經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發(fā)現(xiàn)每個病區(qū)只有一到三個屏風，衛(wèi)生間沒有扶手，病人隱私和防跌倒得不到保證，也給病人帶來不便，延誤 了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。整改措施：針對1月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私，防跌倒）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，對多病人病室，各病床之間設隔離設施，如床與床之間用布簾隔開：門診注射區(qū)，各診室應有屏風。病房的各個衛(wèi)生間設扶手等安全設施。各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。2012年1月5日追蹤檢查：在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監(jiān)督指導，現(xiàn)各科 診室，注射區(qū)已有足夠的屏風；病房床與床之間有布拉簾；每個病房衛(wèi)生間有扶手，病人隱私得到了保證，病人跌倒風險也大大減少。2012年3月25日檢查存在問題：2012年8月在進行護理質控檢查時，患者家屬提出的問題就是醫(yī)生問病史的時候其他患者及其他患者的家屬都可以聽到隱私的保護還是有待解決。經過多次護理質控檢查和病人滿意度調差，發(fā)現(xiàn)每個新入院的患者都是在床邊被問病史的，也給病人帶來不便，有些病人因為關于隱私的問題而不說實話，有的說成沒的，延誤了病情。此問題有待解決。護士長倒會上反饋。整改措施：針對8月護理檢查中存在的問題（保護病人隱私）以及各科護士長反應的實際情況，護理部向分管院領導提出如下建議：為了改善診療環(huán)境，保護患者隱私，滿足患者需求，醫(yī)生在對多病人病室問病史的時候盡量不問一些關于患者較隱私的問題，問道隱私問題應該在獨立的空間或醫(yī)生辦公室進行。各科護士長根據(jù)本科具體情況和需求，計劃出各自所需。并將整改的建議上報分管院長審批定做。要求近期盡快落實。2013年1月4日追蹤檢查：在分管領導的支持下，護理部經常下科室進行監(jiān)督指導，現(xiàn)各科醫(yī)生在問病人一些關于較隱私的問題時都會考慮到保護患者隱私的情況，會在沒有其他患者在場的情況下問，或者把患者叫到醫(yī)生辦公室后才問，病人隱私得到了保證。2013年4月20日第三篇：二級甲等醫(yī)院評審護理資料二甲評審資料 護理管理體系：二級護理管理體系（護理組織管理花名冊）目標管理責任制：護理部分工、目標管理責任制及資料（年計劃與總結）護理工作制度、護理職責、護理常規(guī)、護理質控年計劃，季、月考核，護理安全 護理人力資源管理： 護士管理相關規(guī)定 護士執(zhí)業(yè)證書 重點科室培訓證書 全院護理人員資格證書 護理人員動態(tài)登記 在職護士培訓資料 護理繼續(xù)再教育 規(guī)范化培訓護理部、護士長任職資格書、護士長培訓 科室護理工作制度科室護理工作制度，護理常規(guī)、護士崗位職責、護理技術操作資料，護理考核 考核標準三基三嚴考核資料 持續(xù)質量改進護理質量反饋整改記錄 差錯事故登記表重點部門重點環(huán)節(jié)管理 護理應急預案發(fā)生護理差錯、事故、及輸液、輸血追溯機制 護理質量護理查房、護理會診、護理病例討論制度差錯事故應急預案、護理質量管理制度、工作流程 手術室制度、職責，供應室工作流程 工休座談會、滿意度調查 護理手冊護理部教學情況登記、臨床帶教、護理部參加晨會記錄、第四篇：關于二級甲等醫(yī)院評審工作的實施方1且末縣人民醫(yī)院關于二級甲等醫(yī)院評審工作的實施方案（草稿）各科室：醫(yī)院等級是醫(yī)院功能、任務、規(guī)模和管理水平、質量水平、技術水平的綜合標志，是醫(yī)院綜合競爭力的體現(xiàn)。為保證醫(yī)院等級醫(yī)院評審工作科學、規(guī)范、有序進行，根據(jù)衛(wèi)生部《二級綜合醫(yī)院評審實施細則》，結合我院實際，制定本實施方案。一、指導思想以《二級綜合醫(yī)院評審實施細則》為標準，以提高醫(yī)療質量、保證醫(yī)療安全、提升服務水平為核心，以等級醫(yī)院評審工作為動力，進一步加強醫(yī)院管理，強化科室建設及整體內涵建設，提升醫(yī)院綜合水平，促進醫(yī)院管理、醫(yī)療質量、醫(yī)院服務、醫(yī)療安全、診療效果、學科建設、技術水平和社會效益有明顯提升；不斷完善醫(yī)院科學管理長效機制，提高醫(yī)院整體實力和醫(yī)院服務質量，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。二、組織保障“等級醫(yī)院評審工作領導小組”各分管領導主抓，職能部門及各科室按工作職能各負其責。領導小組全面負責等級評審工作的領導、組織及督查工作，“醫(yī)院等級評審工作辦公室”負責等級評審的具體工作，制定全院實施方案、各階段工作安排和工作要求，督促、指導、檢查、考核等級評審工作，收集整理、匯總分析各類資料信息，做好上下反饋，完成評審達標所需的各種相關資料。、醫(yī)療、護理、院感、醫(yī)技藥事設備后勤、科教信息組、財務物價審計組、等七個創(chuàng)建工作組，每組由一名院領導牽頭負責，按照《二級醫(yī)院等級評審標準實施細則》（2012年版），做好組織實施、自查整改、評審迎檢工作。、職能部門、各科室要根據(jù)醫(yī)院創(chuàng)建實施方案中各階段的工作安排和要求，及時進行部署、落實，加大督促指導、檢查考核力度，做好資料收集整理、建冊歸檔、宣傳動員與聯(lián)絡協(xié)調工作。、醫(yī)技科室在醫(yī)院的統(tǒng)一部署下，成立各科室的等級評審工作小組，各科室主任為本科室創(chuàng)建工作的第一責任人，在科主任和護士長的具體負責下，責任到人，有計劃、有步驟地完成本科室的評審達標計劃、醫(yī)院階段性工作安排及相關資料準備工作。、反應快、工作勤奮的人員作為部門或科室資料員。三、目標任務。，進一步明確醫(yī)院發(fā)展方向，完善醫(yī)院科學管理的長效機制，規(guī)范醫(yī)院管理，建立一支醫(yī)德醫(yī)風好、技術精湛、服務優(yōu)良的職工隊伍和合理的人才梯隊，促進醫(yī)院全面、協(xié)調、可持續(xù)發(fā)展。四、實施步驟㈠宣傳動員、學習實施方案和落實評審標準階段（2012年8月前），制定實施方案，明確各階段工作安排和工作要求，成立等級醫(yī)院評審工作領導小組、辦公室及創(chuàng)建組，明確責任人，將《二級醫(yī)院等級評審標準實施細則》（2012年版）落實到相關科室責任人。、職能科室組織人員認真學習實施方案、《二級醫(yī)院等級評審標準實施細則》（2012年版），結合科室管理職能以及以往各項工作檢查中領導及專家提出的意見和建議，逐條比對、找出差距、查漏補缺、制定落實方法，迎接等級評審。，落實病歷書寫規(guī)范，加強三基訓練。，要認真按照《二級醫(yī)院等級評審標準》（2012年版）和相關法律法規(guī)、準入管理的規(guī)定，逐條對照、逐條落實?！抖夅t(yī)院等級評審標準》（2012年版）要求，及時進行回顧性的補充和完善。、等級評審工作辦公室及各創(chuàng)建組、各職能部門結合階段性工作及具體情況，每周例會向領導小組組長匯報創(chuàng)建情況，研究分析、制定工作落實方法，總結分析工作開展情況。㈡自查準備、自評整改階段（2012年9月—2013年6月）自查準備，各創(chuàng)建組帶隊領導、各科室及部門負責人落實所分管的各項內容，對照評審標準實施細則，查缺補漏，健全各項制度，完善醫(yī)療規(guī)范，強化三基三嚴，督導考核檢查，提出整改意見，將檢查考核情況匯總上報，向全院反饋檢查結果。整改提高，各科室部門根據(jù)檢查反饋結果，找出工作中存在的不足，根據(jù)評審辦的整改意見，制定具體整改措施及時整改，重點是項目內容空缺部分，在本階段制定計劃逐一落實。督查改進，邀請上級專家來我院督查、指導，促進各項評審準備工作的進一步規(guī)范和完善，評審辦根據(jù)專家組檢查結果，形成書面報告上報領導小組，提出進一步整改意見，針對核心要素的實際情況，重點整改。并向全院反饋檢查結果。持續(xù)改進，各科室部門根據(jù)專家組檢查反饋結果和整改意見建議，進一步找出工作中的不足，提出本科室部門的具體整改措施，加以整改，重點是核心要素的落實，總結完善，評審辦再次組織人員進行整改后檢查，進一步找出工作中存在的不足，提出本科室部門具體的整改措施加以整改。重點是持續(xù)不斷改進。三，匯總迎查階段（2013年7月—2013年10月）邀請專家組來院預查，并提出整改意見。根據(jù)預查扣分情況，集中整改重點問題，強化現(xiàn)場檢查項目的訓練及準備工作，完成各類臺賬的歸檔裝訂工作。迎接等級醫(yī)院專家評審委員會來我院考核評審。四、工作方法：各職能部門及科室，根據(jù)本部門、科室的工作情況，按照評審標準的要求，逐條對照檢查，對沒有做到位的工作及時完善，對自己確實難以完成、需要醫(yī)院支持的以書面形式報評審辦，由評審辦與醫(yī)院領導協(xié)調解決。各職能部門及科室工作要銜接，各種資料要相互對應。：評審辦定期組織醫(yī)院評審組進行檢查，對存在的普遍問題、薄弱環(huán)節(jié)，重點突破。：邀請上級評審專家進行指導和督查。：各科室部門要根據(jù)每次檢查、督查的結果提出具體的整改措施，并認真落實整改。、檢查、整改都要保留原始記錄。六、具體措施（一）針對薄弱環(huán)節(jié)重點突破。以學習、創(chuàng)建、建立、實踐、完善、提高為主線，以質量、安全、服務為主題。學習和掌握二級綜合醫(yī)院評審標準：自學和組織集中學習兩種方式，醫(yī)院和科室或部門兩個層次，管理人員和非管理人員兩種要求。學習管理知識：全院職工統(tǒng)一思想，把握評審標準的主題和內涵，以管理人員為主體，結合自身崗位，刻苦鉆研和學習管理知識。學習業(yè)務知識：加強醫(yī)務人員基本理論、基本知識、基本技能的培訓、學習和考核，夯實醫(yī)務人員自身素質，以高于二級甲等醫(yī)院要求的業(yè)務能力迎接等級醫(yī)院的評審。建立院科兩級的質量安全管理體系：各科室及部門，總結和組織學習本專業(yè)或部門的標準及管理規(guī)范，建立各專業(yè)或部門的質量安全管理規(guī)范，按照本專業(yè)或部門的標準和要求建立院科兩級管理組織，通過實踐、督查，不斷豐富和完善質量安全管理體系。分析和總結普遍性、薄弱性、重點性、關鍵性問題（如臨床技能、病歷書寫等），成立機構或指派專人按時間和要求完成任務。（二）實行責任追究制度，嚴格有關評審工作組織、管理、實施獎懲辦法（具體措施另行制定）。七、工作要求等級醫(yī)院評審事關醫(yī)院發(fā)展大局，全院干部職工一定要以高度的責任感和主人翁意識，以飽滿的熱情投入到評審創(chuàng)建活動中去。要正確處理好日常工作和評審工作的關系，嚴格按照創(chuàng)建進度，團結合作，密切配合，及時整改，逐條逐項按細則準備材料，確保各項工作落實到人。要以評促改，以評促建，以評促升，通過等級醫(yī)院的評審，使醫(yī)院的醫(yī)療質量、管理水平、服務能力更上一個臺階。二○一二年三月十二日第五篇：醫(yī)務科二級甲等醫(yī)院評審臺賬目錄11醫(yī)院功能任務（一）2010年112月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表 2011年112月門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表2011年12月21日2012年8月20日住院工作統(tǒng)計報表醫(yī)院人員情況醫(yī)院人員基本結構醫(yī)院管理崗位人員醫(yī)院二級臨床科室醫(yī)護人員與其他護理崗位人員配置基本情況（表123）醫(yī)院各科主任護士長基本信息、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 、例數(shù)及占總住院患者出院人次比例 大型醫(yī)療裝備表醫(yī)技科室工作量報表（2011年18月份）醫(yī)技科室工作量報表（2012年18月份）2012年18月份門診及住院病人醫(yī)藥費用統(tǒng)計表2012年18月份門診工作量對比統(tǒng)計分析表 全院門診掛號人次2012年18月 ***人民醫(yī)院關于在醫(yī)療服務流程中存在問題的調研 影響平均住院日的調研關于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊衛(wèi)生局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊人事局文件）關于***等同志任免的通知（蓬萊人力資源和社會保障局文件）***等科主任的聘任證復印件 11醫(yī)院功能任務（二）關于***人民醫(yī)院申請列為實踐教學醫(yī)院的批復（泰醫(yī)教學【2000】5號）***人民醫(yī)院住院醫(yī)師規(guī)范化培訓計劃及實施細則 住院醫(yī)師規(guī)范化培訓管理辦法