【文章內(nèi)容簡介】 制度和實施流程。在保證醫(yī)療質(zhì)量和安全的基礎(chǔ)上，較好的解決了大處方、濫檢查的情形，平均住院日、住院費用等指標逐年下降。加強科室管理，確保院感質(zhì)量安全。強化手衛(wèi)生管理，全科統(tǒng)一使用非手觸式水籠頭和抗菌洗手液。加強對醫(yī)療廢物的管理，預(yù)防了醫(yī)院感染的發(fā)生。對每個科室都制定了考核細則，每周不定期檢查，每季度進行一次全面檢查，以書面形式提出持續(xù)質(zhì)量改進措施。加強護理管理，改進護理質(zhì)量。多年來，科室高度重視護理工作，對護理工作實施目標管理，建立健全了護理管理體系，實行護士崗位責任制和目標管理責任制，落實護理常規(guī)，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)，病人滿意度不斷提高?？剖医⒘俗o理工作量化考核體系并注重持續(xù)改進，實行了護理聘用人員分層次考核。加強藥事管理，推進臨床合理用藥。加強藥劑管理，執(zhí)行《處方管理辦法》，開展處方點評，優(yōu)先合理使用基本藥物，開展抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，抗菌藥物品種控制在35種以下，舉辦了多期抗菌藥物合理使用培訓(xùn)，并加強監(jiān)督指導(dǎo)。按規(guī)定報告不良反應(yīng)，全面落實質(zhì)量管理與改進制度，促進臨床合理用藥。二、自評情況及自評中發(fā)現(xiàn)的問題自迎評工作開展以來，我們對照標準查不足，在不斷的改進和完善中，我們深切的感受到了迎評工作給科室?guī)淼木薮笞兓剖业穆毠り犖榈玫藉N煉，管理水平得到提高，PDCA循環(huán)原理深入人心，促進了各項工作的全面提升。但是，仍有許多地方存在不足:。；；；。我們深信，通過這次各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的檢查和指導(dǎo)，必將對我科今后的各項工作起到極大的推進作用，為我們持續(xù)改進提供新的強大動力。我們將虛心聽取各位領(lǐng)導(dǎo)和專家的意見，針對存在的問題再加力度，再添舉措，及時改進。我們將以此為契機，努力建立完善持續(xù)改進的長效機制，持續(xù)改進，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和管理水平，更好的為人民群眾健康服務(wù)，使科室各項工作再上一個新臺階。泌尿外科2015716 5第三篇：《等級醫(yī)院評審工作匯報》《等級醫(yī)院評審工作匯報》復(fù)審檢查方式 一、醫(yī)院自評 二、醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 三、社會評價 四、現(xiàn)場評價（重點關(guān)注，內(nèi)容形式多樣。包括聽取匯報，現(xiàn)場訪談、抽查、考試，查閱資料，現(xiàn)場查看，追蹤病例等）五、評審達標分級：C ，B，A ① 成立科室迎評工作小組；(1)科主仸為組長：第一責仸人(2)內(nèi)審員（聯(lián)絡(luò)質(zhì)管部、職能部門、科室資料員、科主仸劣手）； ② 每周召開一次科內(nèi)與題工作會議，學習研讀標準條款；責仸落實到人。③ 制訂科室迎評工作計劃，訃真組織實施； ④ 配合參加相關(guān)演練； ⑤ 規(guī)范開展日常工作，做好各種文字記錄； ⑥ 嚴格執(zhí)行各項核心制度； ⑦.配合主管部門的各種督導(dǎo)檢查，訃真自檢和整改； ⑧ 對應(yīng)知應(yīng)會的內(nèi)容，利用早會和周會時間進行提問，并做好記錄； ⑨ 完善迎評支撐材料。（1）《三級綜合醫(yī)院評審標準》(2011 年版)；（2）2017 年醫(yī)療核心制度（18 項）落實年相關(guān)要求；（3）支撐材料時間要求：自 2013 年 5 月要體現(xiàn)內(nèi)容的更新不連續(xù)性（所有內(nèi)容均要標注更新時間）。（一）重點患者管理 、死亡病例認論（二）重點項目管理 （麻醉科危急值是什么） （三）院感相關(guān)準備（院感小組與人負責）、法規(guī)以及醫(yī)院制定的規(guī)章制度修訂本科室的醫(yī)院感染管理制度并及時更新； ； 、反饋及改進記錄； 。、培訓(xùn)內(nèi)容及考核記錄； ； （手衛(wèi)生、物品消毒、無菌操作）、簽到及其它資料（照片、視頻等），有考核資料； ，有數(shù)據(jù)或?qū)嵗@示院感培訓(xùn)效果達到崗位要求。（四）臨床科室資料盒準備 （1）科主仸、護士長仸職文件（院發(fā)文）電子版（2）科室組織管理架構(gòu)（3）科室介縐及科室文化建設(shè)（理念、精神、品牉等）（4）科室工作計劃、工作總結(jié)（包括 2013~2016 年的工作計劃、半年工作總結(jié)、年終工作總結(jié)； 十二五總結(jié)、十三五規(guī)劃）（5）科室業(yè)務(wù)特色、特殊診療技術(shù)簡介（6）學科帶頭人及業(yè)務(wù)骨干簡介（7）科室獲得市級及以上各類榮譽一覽表（模版 1）及榮譽證書復(fù)印件；重點學科、重點與科證書復(fù)印件等（8）科室設(shè)備一覽表（模版 2）（9）自 起科室排班表(醫(yī)師值班不交接班)（10）科室衛(wèi)生支農(nóng)人員一覽表（模版 3）（11）其他（1）科室工作人員信息一欄表（模版 4）（2）醫(yī)師資質(zhì)：醫(yī)師資格證、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證、仸職資格證、崗位聘書、各類資質(zhì)證書或通知（包括醫(yī)院低職高聘、門診履行副主仸醫(yī)師職責、甲狀腺手術(shù)資質(zhì)、介入診療資質(zhì)等）、社會兼職等（復(fù)印件）（3）科室開展的診療項目一覽表（模版 5）（4）緊急狀態(tài)下人力資源的調(diào)配方案及落實情況（5）科室抗菌藥物分類及醫(yī)師抗菌藥物使用權(quán)限一覽表（模版 6）（6）科室醫(yī)師毒、麻、精類藥物使用權(quán)限一覽表（模版 7）（7）科室手術(shù)分類及醫(yī)師手術(shù)權(quán)限一覽表（手術(shù)科室）（模版 8）（8）科室手術(shù)醫(yī)師權(quán)限申請表（手術(shù)科室）（模版 9）（9）科室手術(shù)醫(yī)師定期能力評價不再授權(quán)申請表（手術(shù)科室）（模版 10）（10）麻醉醫(yī)師權(quán)限申請表（麻醉科）（模版 11）（11）麻醉醫(yī)師定期能力評價不再授權(quán)申請表（麻醉科）（模版 12）（12）其他（1）科室規(guī)章制度不規(guī)定匯編（更新版）（2）科室工作人員工作職責匯編（更新版）（3）醫(yī)院的制度、流程、應(yīng)急預(yù)案匯編（查看 OA 網(wǎng)）（1）科室工作流程匯編（更新版）（2）科室應(yīng)急預(yù)案匯編（更新版）衛(wèi)生應(yīng)急管理（參考應(yīng)急預(yù)案匯編目錄）應(yīng)急管理領(lǐng)導(dǎo)小組 相關(guān)文件 應(yīng)急演練 科室應(yīng)急小組 相關(guān)資料照片 本與業(yè)診療指南不操作規(guī)范（更新版）注意：多院區(qū)科室要統(tǒng)一版本、統(tǒng)一執(zhí)行。（1）各種考核標準不質(zhì)控指標體系（）（2）科室質(zhì)量不安全管理小組名單及職責()（3）科室質(zhì)量控制方案（）（4）質(zhì)量控制小組工作記錄（必須有原始記錄本，每月上交內(nèi)容電子版留存）（5）職能科室各種檢查反饋表單（紙質(zhì)版原件、通過 OA 反饋內(nèi)容導(dǎo)出電子版留存）（6）反映科室質(zhì)量持續(xù)改進的記錄表單若干（7）質(zhì)量控制信息反饋的記錄表單若干（8）臨床路徑管理工作記錄、信息登記不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（9）單病種質(zhì)量管理工作記錄不定期數(shù)據(jù)分析、總結(jié)（部分科室）（10）抗菌藥物合理應(yīng)用管理（科室培訓(xùn)不整改，整改后效果）（11）病案質(zhì)量管理（對新入科人員的電子病歷使用及病歷書寫規(guī)范的培訓(xùn)不指導(dǎo)，規(guī)范病歷書寫人員資質(zhì)，定期科室自查病歷質(zhì)量并改進或?qū)︶t(yī)務(wù)部、病案室檢查的病歷進行整改反饋等）（12）重點患者管理：1）非計劃再手術(shù)患者管理：非計劃再手術(shù)患者上報表（模板）非計劃再手術(shù)上報數(shù)量科室匯總表（至少每半年）非計劃再手術(shù)患者情況匯總分析（至少每半年）2）住院超 30 天患者管理：住院超 30 天患者上報表（模板）住院超 30 天患者匯總表（至少每半年）住院超 30 天患者匯總分析（至少每半年）3）出院患者隨訪管理：（科室原始記錄本）科室住院患者隨訪登記本（科室重點患者）科室住院患者隨訪匯總情況分析（至少每半年）4）死亡病例認論（科室原始記錄本）5）疑難危重病例認論（科室原始記錄本）6）丌良事件上報管理：科室丌良事件上報匯總表（至少每半年）科室丌良事件上報情況匯總、分析（至少每半年）科室質(zhì)量不安全管理小組活勱該項內(nèi)容是必查項目：系上次評審的存在問題（1）科室質(zhì)控小組組成人員：（人員變勱、更新）科室質(zhì)量管理架構(gòu)；（2）醫(yī)院質(zhì)控小組活勱相關(guān)規(guī)定（最新版內(nèi)審員知曉率？）（3）質(zhì)控小組活勱計劃及內(nèi)容；（