【文章內(nèi)容簡介】 藥劑科配設(shè)臨床藥師， 參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢服務(wù)，促進合理用藥。（可選，縣醫(yī)院為必選） （八）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，定期通報醫(yī)院藥物安全性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 （一）臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《醫(yī)療機構(gòu)臨床實驗室管理辦法》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，能提供 24 小時急診檢驗服務(wù)。 （二）有實驗室安全程序、制度及相應(yīng)的標準操作程序，遵照實施并記錄。 （三）由具備臨床檢驗專業(yè)資 質(zhì)的人員進行檢驗質(zhì)量控制活動，解釋檢驗結(jié)果。 （四）檢驗報告及時、準確、規(guī)范，嚴格審核制度。 （五）有試劑與校準品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準確合法。 （六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗項目按規(guī)定進行比對和質(zhì)量控制。 26 十六、病理管理與持續(xù)改進 （一）病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》的要求，服務(wù)項目滿足臨床診療需要。開展腫瘤手術(shù)的醫(yī)院應(yīng)具備惡性腫瘤快 速病理診斷保障能力。 （二）從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合《病理科建設(shè)與管理指南（試行）》要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定。 （三）有醫(yī)院感染控制與環(huán)境安全管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護及人員職業(yè)安全防護符合規(guī)定。 （四）及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴格審核制度。 （五）臨床病理醫(yī)師能解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持服務(wù)。支持基層醫(yī)療機構(gòu)解決病理診斷問題。 （六）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與 改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進 （一）醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、 CT 等）部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項目滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像服務(wù)。 （二）建立規(guī)章制度，落實崗位職責，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī) 27 范，提供規(guī)范服務(wù)，保護患者隱私，實行質(zhì)量控制，定期進行圖像質(zhì)量評價。 （三）及時提供規(guī)范的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，嚴格審核制度，有疑難病例分析與讀片制度。 （四）有醫(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、環(huán)境保護、受檢者防護及工作人員職業(yè)健康防護等相關(guān)制度，遵照實施并 記錄。 （五）科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面質(zhì)量管理與改進制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十八、輸血管理與持續(xù)改進 （一）落實《中華人民共和國獻血法》、《醫(yī)療機構(gòu)臨床用血管理辦法（試行）》和《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》等有關(guān)法律規(guī)范，完善臨床用血的組織管理。 （二）具備為臨床提供 24 小時服務(wù)的能力，滿足臨床工作需要，無非法自采、自供血液行為。 （三）加強臨床用血過程管理，嚴格掌握輸血適應(yīng)證，促進臨床安全、有效、科學(xué)用血。 （四）開 展血液全程管理，落實臨床用血申請審核制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理。 28 （五）開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴重危害（ SHOT） (輸血傳染疾病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效 )的方案，嚴格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。 （六）落實輸血相容性檢測的管理制度，做好相容性檢測實驗質(zhì)量管理，確保輸血安全。 （七）輸血前向患者、家屬或經(jīng)授權(quán)的代理人告知輸血的目的和風險，并簽署“輸血治療同意書”。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 （一）醫(yī)院感染管理組織與醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作符合《醫(yī)院感 染管理辦法》等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配。 （二）開展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育。 （三）按照《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標管理，控制并降低醫(yī)院感染風險。 （四）執(zhí)行《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》，實施依從性監(jiān)管與改進活動。 （五）貫徹執(zhí)行《多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）》，有多重耐藥菌醫(yī)院感染控制管理的規(guī)范與程序，實施監(jiān)管與改進活動。 （六）應(yīng)用感染管理信息與指標，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物。 29 （七）消毒工作符合《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)院消 毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作規(guī)范》、《醫(yī)院消毒供應(yīng)中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標準》的要求；隔離工作符合《醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范》的要求；醫(yī)務(wù)人員能獲得并正確使用符合國家標準的消毒與防護用品；重點部門、重點部位的管理符合要求。 （八）醫(yī)院感染管理組織對醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢進行監(jiān)測；根據(jù)醫(yī)院感染風險、醫(yī)院感染率及其變化趨勢改進診療流程；將醫(yī)院感染情況與同級醫(yī)療機構(gòu)進行比較；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 二十、血液凈化管理與持續(xù)改進（可選，縣醫(yī)院為必選） （一）有血液透析室的醫(yī)院，其設(shè)置、人員配備 及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部《血液透析室基本標準》、《醫(yī)療機構(gòu)血液透析室管理規(guī)范》、《血液凈化標準操作規(guī)程（ 2020 版）》的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。 （二）有質(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障安全。 （三）執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案。 （四）血液透析機與水處理設(shè)備符合要求。 （五）透析液的配制符合要求，透析用水化學(xué)污染物、透析液細菌及內(nèi)毒素檢測達標。 30 （六）執(zhí)行《血液透析器復(fù)用操作規(guī)范》。 （七）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小 組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，保障血液透析患者的安全，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進持續(xù)改進。 二十一、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進（可選） （一）開展醫(yī)用氧艙治療的醫(yī)院應(yīng)依法獲得《醫(yī)用氧艙使用證》及《醫(yī)用氧艙備案表》。執(zhí)行《醫(yī)用氧艙安全管理規(guī)定》、《醫(yī)用氧氣加壓艙》、《醫(yī)用空氣加壓氧艙》等國家頒布的法律法規(guī)、技術(shù)標準。 （二）有醫(yī)用氧艙安全管理、安全操作和各級各類人員崗位職責等制度。 （三）掌握高壓氧治療的 適應(yīng)證 、 禁忌證 ，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作 流程及記錄。 （四）醫(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負責，操作人員、維護人員取得相應(yīng)資格證書。 （五）按規(guī)定定期檢驗醫(yī)用氧艙，制定緊急情況時的處理措施和方案，并定期演練。 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，能用質(zhì)量與安全管理制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安全指標，加強高壓氧治療診療服務(wù)的全程監(jiān)控管 31 理，定期評價質(zhì)量，促進持續(xù)改進。 二十二、其他特殊診療管理與持續(xù)改進（可選） （一）為患者提供滿足臨床診療需求的其他（是指本標準中未單列的項目）特殊診療服務(wù)項目符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生 行政部門規(guī)章標準的要求。 （二）由被授權(quán)的、具備法定資質(zhì)的衛(wèi)生技術(shù)人員實施其他特殊診療服務(wù)。 （三）由具備專業(yè)資質(zhì)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具診斷報告，解讀檢查結(jié)果；建立質(zhì)量管理與患者安全相關(guān)制度，并進行質(zhì)量控制活動。 （四）符合環(huán)境保護、醫(yī)院感染管理規(guī)范的要求。 （五）開展診斷核醫(yī)學(xué)（臟器功能測定和體外微量物質(zhì)分析等）活動時，應(yīng)符合 GBZ 1202020《臨床核醫(yī)學(xué)衛(wèi)生防護標準》中的要求。 （六）科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全控制小組或由專人負責，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責、診療規(guī)范與質(zhì)量安 全指標，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 注：本節(jié)適用于腦電圖檢查室、肌電圖檢查室、呼吸功能檢查室、心電圖檢查室、內(nèi)窺鏡檢查室、診斷核醫(yī)學(xué)（放射性分析、體內(nèi)檢測）等特殊檢查部門。 二十三、病歷（案）管理與持續(xù)改進 32 （一）病歷（案）管理符合《中華人民共和國侵權(quán)責任法》、《醫(yī)療事故處理條例》、《病歷書寫基本規(guī)范》和《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范。 （二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》要求，書寫門診、急診、搶救、留觀及住院患者的病歷，按規(guī)定保存病歷資料，保證可獲得性。 （三）加強安全管理，保護病案及信息的安 全性。 （四）有病歷書寫質(zhì)量的評估機制，定期提供質(zhì)量評估報告。 （ 五 ） 采 用 疾 病 分 類 ICD10 與 手 術(shù) 操 作 分 類 ICD9CM3 對出院病案進行分類編碼，建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。 （六）嚴格執(zhí)行借閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料制度，防止丟失、損毀、篡改、非法借閱及使用，避免患者隱私的泄露。 （七）推進電子病歷，電子病歷符合《電子病歷基本規(guī)范》。 第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進 一、護理管理組織體系 （ 一）院領(lǐng)導(dǎo)履行對護理工作領(lǐng)導(dǎo)責任，對護理工作實施目標管理，協(xié)調(diào) 與落實全院各部門對護理工作的支持，具體措施落實到位。 33 （二）執(zhí)行二級（醫(yī)院 科室）護理管理組織體系，逐步建立護理垂直管理體系，按照《護士條例》的規(guī)定，實施護理管理工作。 （三）建立護士崗位責任制，推行責任制整體護理工作模式，明確臨床護理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程、專業(yè)、人性化的護理服務(wù)。 （四）實行護理目標管理責任制、崗位職責明確，落實護理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機制。 二、護理人力資源管理 （一）有護士管理規(guī)定、崗位職責、崗位技術(shù)能力要求和工作標準，同工同酬。 （二）護士人力資源配備 與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護理單元護士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護理人力資源的預(yù)案。 （三）以臨床護理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點、護理等級比例、床位使用率對護理人力資源實行彈性調(diào)配。 （四）建立基于護理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護士的評優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得，多勞多得，調(diào)動護士積極性。 （ 五 ）有護士在職培訓(xùn)計劃、保障措施到位，并有實施記錄 。 34 三、臨床護理質(zhì)量管理與改進 （一）根據(jù)分級護理的原則和要求，有護理質(zhì)量評價標準，有質(zhì)量可 追溯機制。 （二）依據(jù)《護士條例》、《綜合醫(yī)院分級護理指導(dǎo)原則》、《臨床護理實踐指南（ 2020 版）》等文件要求，規(guī)范護理行為，措施落實到位。 （三）開展優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)試點工作，（可選，縣醫(yī)院為必選）。 （四）實施責任制整體護理，責任護士全面履行專業(yè)照顧、病情觀察、治療處置、康復(fù)指導(dǎo)、健康教育等護理職責，為患者提供連續(xù)、全程、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)。 （五）有危重患者護理常規(guī)，密切觀察患者的生命體征和病情變化，護理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。 （六）遵照醫(yī)囑為圍手術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護理。 （七） 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護理措施，及時觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。 （八）遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。 （九）保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。 （十）為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。 （十一）有臨床路徑與單病種護理質(zhì)量控制制度，按流程提供符合規(guī)范的護理服務(wù)。 35 （十二）按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護理文件。 （十三）建立護理查房、護理會診和護理病例討論制度。 四、護理安全管理 （一）有護理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責明確，有監(jiān)管措施。 （二）有主動報告護 理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進措施到位。 （三）有護理不良事件的成因分析及改進機制。 （四）有護理風險防范措施，如跌倒 /墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯誤等。 （五）臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。 （ 六 ）有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練 。 五、特殊護理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測 （一）有手術(shù)部（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 （二）有消毒供應(yīng)中心（室）護理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 （三）有新生兒室護理質(zhì)量管 理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護理部有監(jiān)測改進效果的記錄。 （四）護理部根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)需要，設(shè)置其它特殊護 36 理單元的護理質(zhì)量指標監(jiān)測與改進效果評價的記錄。 第六章 醫(yī)院管理 一、依法執(zhí)業(yè) （一）依法取得《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，按照衛(wèi)生行政部門核定的診療科目執(zhí)業(yè)，醫(yī)院及科室命名規(guī)范，無院中院。 （二）在國家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護理規(guī)范的框架內(nèi)開展診療活動。 （三）由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)，不準使用非衛(wèi)生技術(shù)人員、不超范圍執(zhí)業(yè) 。 （四）按照規(guī)定申請醫(yī)療機構(gòu)校驗和發(fā)布 醫(yī)療廣告。 （五）有完整的醫(yī)院管理的規(guī)章制度和崗位職責，并能及時修訂完善，職工熟悉本崗位職責及相關(guān)規(guī)章制度。 二、明確管理職責與決策執(zhí)行機制，實行管理問