【文章內容簡介】 情況及相應記錄 → 調閱該病人血液凈化記錄 → 詢問醫(yī)師對病人病情的掌握情況以及相關制度、崗位職責的掌握情況→ 查看科室培訓記錄 → 追查相關制度的落實情況 → 查看醫(yī)院職能部門的督查記錄。 第二十六頁，共五十四頁。 檢查方法〔十八〕 病案管理： 1．現(xiàn)場查看：病案室的設置、布局、設施、病案保存的條件、出院病案的信息查詢系統(tǒng)、病歷復印室等； 2．現(xiàn)場詢問：病案工作人員配置、各級各類人員崗位職責掌握情況、對病案管理制度的知曉率、醫(yī)護人員對 ?病案書寫標準 ?的知曉率、保障病案平安及可獲得性的措施等。 3．文字材料：管理制度〔病歷書寫、質量考評、歸檔、保管、借閱、復印、查詢等制度〕、崗位職責、防止病歷喪失的措施以及催還 詢記錄、 ?病歷書寫標準 ?培訓記錄、病歷質量監(jiān)控與考評記錄。職能部門督查記錄、定期分析病歷質量的記錄、醫(yī)療信息報表及分析記錄等。 4．病歷檢查：抽查 50份歸檔病歷，按照衛(wèi)生廳標準進行評分，統(tǒng)計甲級病案率。 第二十七頁，共五十四頁。 檢查方法〔十九〕 5．追蹤檢查之十二，病案管理：從臨床科室出院病人登記本隨機選調二病例 → 病案室微機查詢系統(tǒng)查詢相關信息 → 調閱該病人的歸檔病歷→ 檢查病歷封面填寫情況和 ICD分類編碼情況 → 考核書寫醫(yī)師 ?病案書寫標準 ?掌握情況 → 詢問培訓情況 → 查看培訓記錄。 第二十八頁，共五十四頁。 檢查方法〔十九〕 手術治療管理與持續(xù)改進 １．醫(yī)務處材料：⑴手術、麻醉醫(yī)師資格分級授權管理制度與程序；⑵手術、麻醉醫(yī)師能力評價與再授權制度與程序；⑶手術患者病情評估制度、術前討論制度、手術分級管理制度及培訓材料；⑷知情同意管理制度與程序〔手術、重大手術、高值耗材使用、藥品、輸血、病理等均要有具體要求〕及相關培訓材料；⑸重大、急診手術報告審批管理制度與流程及培訓資料；⑹急診手術管理制度與流程、急診手術綠色通道保障制度與協(xié)調機制及培訓材料；⑺手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、標準及培訓材料；⑻手術標本病理學檢查規(guī)定與流程〔包括快速冰凍切片〕、⑼圍手術期患者管理制度〔包括手術前、中、后治療檢查等〕；⑽手術科室質量與平安指標及建立科室質量管理數(shù)據庫的規(guī)定；⑾非方案再手術管理制度與流程〔包括作為對手術科室的質量評價指標、對手術醫(yī)師資格評價再授權依據〕及培訓材料；⑿手術科室質控制度、職責、診療常規(guī)、技術操作標準及培訓材料； ⒀上述制度、規(guī)定的監(jiān)管、分析、評價及整改措施等材料。 第二十九頁，共五十四頁。 檢查方法〔二十〕 2．科室現(xiàn)場檢查：手術分級授權管理與再授權管理落實材料，科室質控小組組成及質量與平安管理記錄，適用的制度規(guī)定、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作標準，定期手術質量評價〔把手術并發(fā)癥作為重要的評價內容〕。有無定期自查 → 評估 → 分析→ 整改措施?？剖沂中g質量數(shù)據庫的建立〔 Ⅰ 住院重點手術總例數(shù)、死亡例數(shù)、術后非方案重返再次手術例數(shù)。 Ⅱ 手術后并發(fā)癥例數(shù)。 Ⅲ 手術后感染例數(shù) → 按“手術風險評估表〞的要求分類。 Ⅳ 圍術期預防性抗菌藥的使用。 Ⅴ 單病種過程〔核心〕質量管理的病種〕。有無分析科室質量與平安指數(shù)的變化趨勢分析 → 手術治療能力與質量水平影響。 第三十頁，共五十四頁。 檢查方法〔二十一〕 3．各級醫(yī)師了解以下知曉度，要求 100%達標： ①醫(yī)院對每個手術醫(yī)師資格分級授權制度與程序〔手術權限與其資格、能力相符〕，醫(yī)院有手術醫(yī)師能力評價與再授權的制度程序；②重大手術報告審批管理制度與流程、急診手術管理制度與流程；③手術預防性抗菌藥物臨床應用管理制度、標準；④手術記錄和術后首程完成時間；⑤手術后標本病理學檢查的規(guī)定與流程；⑥術后管理制度與流程。 第三十一頁，共五十四頁。 檢查方法〔二十二〕 ４．追蹤檢查之十三：抽四個科室病歷各 5份， 4級手術 2例〔其中 1例是內植物為高值耗材〕、重大手術 1例、急診手術 1例，非方案再手術 1例→ 主刀醫(yī)師的授權資格、能力相符〔證明材料〕 → 患病病情評估、術前討論、手術小組醫(yī)師資質、手術治療方案〔方案〕及實施記錄 → 知情同意〔手術指征及風險、高值耗材使用、術中快速病理、輸血等〕→ 預防使用抗菌素合理性 → 重大、急診手術制度落實情況 → 手術記錄及術后管理記錄及時性 → 術后醫(yī)囑〔術者〕、術后監(jiān)護記錄 → 術后病情再評估及術后的后續(xù)治療方案安排及指導 → 術后特殊治療指征 → 并發(fā)癥防、治 → “骨關節(jié)〞、“脊柱手術〞的風險評估中有無預防“深靜脈栓塞〞、“肺栓塞〞常規(guī)與措施。 第三十二頁，共五十四頁。 檢查方法〔二十三〕 麻醉管理與持續(xù)改進 1．現(xiàn)場檢查之一：麻醉分級授權與定期能力評價再授權管理落實材料。 執(zhí)業(yè)麻醉師專業(yè)理論和技能培訓、考核合格材料及心肺復蘇高級教程培 訓材料。手術麻醉人員配置合理〔平均日手術臺次按上 1:1護 2:1計算〕。 麻醉科主任、護士長職稱，麻醉前病情評估制度〔含 4項內容〕， 麻醉術前討論制度〔高風險、新手術等〕，麻醉前知情同意制度，麻醉過 程中意外與并發(fā)癥處理標準與流程。 科室質控小組的組成，質控小組工作職責、工作方案、工作記錄，完 善的規(guī)章制度、崗位職責、診療常規(guī)、技術操作標準，有無定期自查、評 估分析、整改〔如有再按 4個內容查〕?？剖屹|量與平安培訓方案及培訓 材料，定期開展麻醉質量評價 → 評價方式與工具。麻醉并發(fā)癥的預防、 控制作為評價質量與平安的重點內容的材料，“手術平安檢查與手術風險評 估制度〞定期評價，執(zhí)行情況。 麻醉質量數(shù)據庫的建立、麻醉質量平安相關數(shù)據〔各種麻醉例數(shù)、心肺 復蘇例數(shù)、麻醉復蘇實例數(shù)等工作量，麻醉意外死亡、誤咽誤吸引發(fā)梗阻、 出復蘇室全麻患者 steward評分 4分等嚴重并發(fā)癥例數(shù)，各類術后患者自控 鎮(zhèn)痛 CPCA〕。有無定期分析指標：數(shù)據變化趨勢和原因，年度麻醉質量報告。 第三十三頁，共五十四頁。 檢查方法〔二十四〕 ２．現(xiàn)場檢查之二：麻醉手術后復蘇室 → 手術 臺 與復蘇室床位 ≤3:1 ，醫(yī)護人員滿足需要。復蘇室設備：無創(chuàng)血壓、血氧飽和度及監(jiān)護設備、呼吸機、搶救藥品等必需設施。 定期復蘇培訓及考核資料 ，設備維護記錄。輸入、輸出標準與流程及交接規(guī)定與流程，輸出患者有 steward評價標準，完整的監(jiān)護記錄及進、出準確時間。 第三十四頁，共五十四頁。 檢查方法〔二十五〕 ３．現(xiàn)場檢查之三：術后、慢性疼痛、癌痛患者的鎮(zhèn)痛治療標準。疼痛治療醫(yī)、護資質和定期培訓、考核資料。鎮(zhèn)痛操作標準與流程，麻醉醫(yī)師執(zhí)行及對鎮(zhèn)痛效果評價、記錄，有專用鎮(zhèn)痛治療材料、藥品，并合理使用。 ４．現(xiàn)場檢查之四：手術中用血制度與流程，手術中用血指征，開展自體輸血，麻醉與輸血科就術中用血的溝通流程。手術前用血評估與用血后療效評估。 第三十五頁，共五十四頁。 檢查方法〔二十六〕 ５．抽查不同級別麻醉師以下知曉度，要求 100%達標。①麻醉分級授權管理實行每一位麻醉師、麻醉師獨立執(zhí)業(yè)資質，有無定期執(zhí)業(yè)能力評價與再授權落實情況；②抽 2名麻醉師心肺復蘇高級教程內容及最新指南、心肺復蘇流程；③不同級別麻醉師崗位職責；④對麻醉過程中的意外與并發(fā)癥處理標準和流程；⑤術中用血的制度與流程；⑥科室定期質量考核與平安培訓