室性心律失常的治療羅明(編輯修改稿)
2025-02-02 02:59 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 形復(fù)雜室早，可以使用 III類藥物 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 ? 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的非持續(xù)室速很可能是惡性室性心律失常的先兆 ? 應(yīng)該認(rèn)真評價預(yù)后并積極尋找可能存在的誘因 ? 心腔內(nèi)電生理檢查是評價預(yù)后的方法之一 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 ? 可以誘發(fā)持續(xù)室速，或心肌梗死后伴 EF明顯下降： 安裝 ICD（ MADIT適應(yīng)癥） 無條件安裝者按持續(xù)性室速進(jìn)行藥物治療 ? 未誘發(fā)持續(xù)室速： 藥物治療 有器質(zhì)性心臟病的非持續(xù)性室速 藥物治療： ? 治療器質(zhì)性心臟病 ? 糾正如心力衰竭、電解質(zhì)紊亂、洋地黃中毒等誘因 ? 應(yīng)用 β阻滯劑有助于改善癥狀和預(yù)后 ? 對于上述治療措施效果不佳且室速發(fā)作頻繁，癥狀明顯者可以按持續(xù)性室速用抗心律失常藥，預(yù)防或減少發(fā)作 有器質(zhì)性心臟病的持續(xù)室速、室顫 （摘自 “ 心律失常藥物治療建議 ” ） ? 發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者的持續(xù)性室速多預(yù)后不良 ， 容易引起心臟性猝死 ? 除了治療基礎(chǔ)心臟病 、 認(rèn)真尋找可能存在的誘發(fā)因素外 ， 必須及時治療室速本身 ? 常見的誘發(fā)因素包括心功能不全 、 電解質(zhì)紊亂 、 洋地黃中毒等 ? 對室速 、 室顫的治療包括終止發(fā)作和預(yù)防復(fù)發(fā) 持續(xù)室速：終止發(fā)作 ? 對反復(fù)多次發(fā)作者，應(yīng)在電轉(zhuǎn)復(fù)的基礎(chǔ)上使用藥物 ? 可以考慮安裝臨時起搏電極進(jìn)行快速刺激終止 ? 可考慮使用大劑量胺碘酮，必要時聯(lián)合 Ⅰ b類藥物（利多卡因、美西律）或 β阻滯劑（美托洛爾、艾司洛爾） 持續(xù)性單形性室性心動過速 2022ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 ? 藥物治療： —— 注意低血壓和促心律失常作用 ——胺碘酮負(fù)荷可用于不穩(wěn)定和反復(fù)的 VT，特別是除顫和其他藥物后復(fù)發(fā) ——胺碘酮在靜脈后可以口服 ——胺碘酮在院外除顫無效的 VF好于利多卡因 ——普魯卡因胺更適于需要盡快減慢心室率和終止單形室速，但要注意低血壓 ——與缺血有關(guān)的 VT利多卡因有效 無休止的室性心動過速 ? VT風(fēng)暴：定義為超過 2次 /24小時，但可以大大超過 ? 無休止室速：持續(xù)超過數(shù)小時 ? 可有多種機(jī)制，可有間歇依賴現(xiàn)象 ? 無臨床試驗資料 ? 多見于器質(zhì)性心臟病，可為單形，也可為多形 VT ? 重新調(diào)整 ICD參數(shù) ? 病因治療 無休止的室性心動過速 建議： I 類 ? 急性心肌缺血導(dǎo)致的反復(fù)發(fā)作或無休止的 VT，推薦靜脈應(yīng)用普魯卡因胺或胺碘酮，隨后給予 β阻滯劑并血運重建 IIa 類 ? 反復(fù)發(fā)作的或無休止的單形性 VT，靜脈給予胺碘酮或普魯卡因胺及消融治療有效（證據(jù)級別：Ｂ） IIb 類 ? 室性心動過速風(fēng)暴的患者，靜脈胺碘酮和 β阻滯劑單獨使用或聯(lián)合應(yīng)用有效（證據(jù)級別：Ｃ） ? 反復(fù)發(fā)作或無休止的 VT，可考慮超速起搏及全身麻醉（證據(jù)級別：Ｃ） 持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作 Ⅰ 類藥物在治療中的地位明顯下降 ? Ⅰ a類藥物只有靜脈普魯卡因胺適用于急性治療 ， 其他 Ⅰ a藥物若無明確適應(yīng)癥不應(yīng)使用 ? Ⅰ b類美西律仍在使用 。 在單用胺碘酮效果不好時可考慮與美西律合用 ? Ⅰ c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮 。 莫雷西嗪也認(rèn)為屬 Ⅰ c類 。 由于明顯的負(fù)性肌力作用 ， 負(fù)性傳導(dǎo)作用 ，促心律失常作用 ， 在心肌缺血和心功能不全時耐受性下降 ， 在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用 。 持續(xù)室速或室顫：預(yù)防發(fā)作 β阻滯劑的應(yīng)用日益增多 ? β阻滯劑能夠減少猝死 ， 改善心功能 ， 改善缺血 ， 減少心衰病人的總死亡率 ， 提倡使用 ? 在已使用胺碘酮的病人 ， 聯(lián)合使用 β阻滯劑的呼聲甚高 ， 一般用于單獨胺碘酮療效不理想者 ? 不宜用具有內(nèi)源性擬交感作用的藥品 。 其他制劑目前沒有直接比較的材料證實哪一種有特殊的優(yōu)越性 抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以 Ⅲ 類胺碘酮為主 幾種器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常的治療 ? 急性冠脈綜合癥 (ACS) ? 心肌梗死致心功能不全 ? 擴(kuò)張性心肌病 ? 肥厚性心肌病 ? 致心律失常性右室心肌病 (AVRC) ? 心力衰竭 急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2022ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 ? 積極的血運重建以及 β阻滯劑的應(yīng)用使 VF（出現(xiàn)在ACS 發(fā)生 48 小時之內(nèi)）的發(fā)生率降低 ? 應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少 ACS 的 VF 發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動過緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用 ? AMI 時使用 β阻滯劑可預(yù)防 VF 的發(fā)生，對于適合的病例，應(yīng)鼓勵使用。
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