室性心律失常的治療羅明-wenkub.com
2025-01-03 02:59 本頁(yè)面
【正文】 心力衰竭 心力衰竭 IIb ? 對(duì)接收其它最佳治療的心衰患者，無(wú)法安裝ICD的患者，胺碘酮、索他洛爾和 /或 β阻滯劑推薦作為 ICD治療之外的選擇，治療有癥狀的室速（持續(xù)性和非持續(xù)性）。 IIa ? NYHAⅢ 或 Ⅳ 級(jí)，正服用最佳藥物治療，竇性心律， QRS至少 120ms，預(yù)期壽命＞ 1年的患者， ICD聯(lián)用雙心室起搏能可以預(yù)防猝死，減少總死亡率。 ? 對(duì)心梗 40天以后， LVEF≤30％～ 40％， NYHAⅡ 或 Ⅲ 級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞ 1年的患者， ICD可以預(yù)防猝死減少總死亡率。 ? 急性心衰除病因及一般處理外，抗心律失常藥物應(yīng)該使用胺碘酮 ? 心衰患者無(wú)癥狀 NSVT發(fā)生率于 30－ 80％。 IIa類 ? 對(duì)病變廣泛的 ARVC患者，包括左室受累，猝死家族史，暈厥原因不明不能排除室速或室顫，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞ 1年，安裝 ICD可以預(yù)防猝死。 ? 對(duì)合并持續(xù)室速或室顫的患者， ICD不可行時(shí)，胺碘酮也可以有效治療。 ? 對(duì) LVEF≤30％～ 35％， NYHAⅠ 級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞ 1年的擴(kuò)張型心肌病患者，可以考慮 ICD。 ? 對(duì) LVEF≤30％～ 35％， NYHAⅡ 或 Ⅲ 級(jí)，正服用最佳藥物治療，預(yù)期壽命＞ 1年的擴(kuò)心病患者， ICD可以一級(jí)預(yù)防猝死，減少總死亡率。 ? 室性自主心律和非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速： ——ACS 患者的室性自主心律或 NSVT（持續(xù)短于 30 秒）是將出現(xiàn) VF 的可靠標(biāo)志 ——加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無(wú)需預(yù)防性使用抗心律失常藥。 由于明顯的負(fù)性肌力作用 ， 負(fù)性傳導(dǎo)作用 ，促心律失常作用 ， 在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降 ， 在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用 。 如果無(wú)效 ， 可換用 Ic類 （ 如普羅帕酮 、 氟卡尼 ） 或 Ia類 （ 如普魯卡因胺 ， 奎尼丁 ） 藥物 ， 胺碘酮和索他洛爾的有效率為 50%左右 ——對(duì)左室特發(fā)性室速 ， 可選用維拉帕米 ，160320mg/天 ——特發(fā)性室速 （ 右室流出道和左室分支性 ）可用射頻消融根治 ， 成功率很高 室性心律失常的治療目標(biāo) ? 一級(jí)預(yù)防 有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作 ? 二級(jí)預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史 有器質(zhì)性心臟病的室性早博 ? 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) ? 注意尋找有無(wú)造成早搏的誘因 ? 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過(guò)度興奮，腎素 血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 主要用于室上性心律失常 藥物治療 ? 抗心律失常藥 ——除了 β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí) ——除 β 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防 SCD 的主要治療方法 ——抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療 ——由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用 藥物治療 ? 其他藥物 ——許多已經(jīng)上市的藥物有延長(zhǎng)心室復(fù)極的作用，可能造成危及生命的快速室性心律失常 ——某些患者對(duì)這些藥物在常規(guī)劑量下延長(zhǎng) QT的作用特別敏感 ——促心律失常作用更常見(jiàn)于過(guò)量服藥，腎臟疾病和藥物相互作用造成的藥物血濃度增高 抗心律失常藥物 ? β－阻滯劑 ——無(wú)論是否合并心功能不全的各種心臟病，都可有效地抑制室性早搏、室性心律失常，減少 SCD ——安全，有效，可以作為抗心律失常藥物治療的基石 抗心律失常藥物 ? 胺碘酮： ——薈萃（ ATMA)分析顯示，胺碘酮減少了陳舊心 肌梗死或非缺血性的擴(kuò)張性心肌病導(dǎo)致的左室 功能不全患者的心源性猝死 ——多數(shù)研究顯示與安慰劑相比沒(méi)有明顯的獲 益 ,SCD –HeFT 試驗(yàn)中胺碘酮和安慰劑相比較 沒(méi)有生存獲益 ——胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇 抗心律失常藥物 ? 索他洛爾 ——有抑制室性心律失常的作用 ——致心律失常作用更強(qiáng)，應(yīng)用索他洛爾的患者中 24%出現(xiàn)更嚴(yán)重的室性心律失常 ——沒(méi)有明顯的改善生存的作用 抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 ? 胺碘酮可以作為某些特殊情況下的治療選擇 ? 胺碘酮加 β－阻滯劑可能使生存改善 ? 胺碘酮，索他洛爾，可以減少 ICD放電 ? 伴有室性快速心律失常，沒(méi)有達(dá)到安裝 ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者， β 阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無(wú)效，在監(jiān)測(cè)副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾
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