室性心律失常的治療羅明(已修改)
2025-01-18 02:59 本頁(yè)面
【正文】 室性心律失常的治療 同濟(jì)醫(yī)院 羅明 心律失常處理的原則 ? 要考慮的問(wèn)題： ——是哪一種心律失常？ ——是否伴有器質(zhì)性心臟??？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在誘發(fā)因素？ ? 處理的原則： ——基礎(chǔ)疾病，基礎(chǔ)狀態(tài)和誘發(fā)因素的處理 ——循征醫(yī)學(xué)的證據(jù) ——相應(yīng)指南的建議 ——與具體患者的情況相結(jié)合 處理心律失常不能只著眼于心律失常本身 急診處理原則 ? 原發(fā)疾病和誘因的治療 ? 終止心律失常：有些心律失常本身可造成非常嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙，終止心律失常成了首要和立即的任務(wù)。有些心律失常沒(méi)有可尋找的病因，如室上性心動(dòng)過(guò)速，唯一的治療目標(biāo)就是使其終止。 ? 改善血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)：有些心律失常不容易立刻終止，但快速的心室率會(huì)使血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)惡化，減慢心室率可使病人情況好轉(zhuǎn)，如快速房顫、房撲。 ? 處理與心律失常有關(guān)的問(wèn)題 長(zhǎng)期處理原則 ? 原發(fā)疾病和誘因的治療 ? 重點(diǎn)從長(zhǎng)期預(yù)后的角度處理：根據(jù)循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)預(yù)防各種事件的發(fā)生，包括惡性心律失常事件 ? 有所為有所不為 ? 心臟性猝死是最常見(jiàn)、最兇險(xiǎn)的死因 2022ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 ? 是迄今為止關(guān)于室性心律失常的猝死最全面的指南 ? 包括的主要內(nèi)容 —— 流行病學(xué) —— 發(fā)生機(jī)制和基礎(chǔ)疾病 —— 臨床表現(xiàn) —— 一般評(píng)價(jià)：包括病史，體檢，無(wú)創(chuàng)和有創(chuàng)檢查，特別是電生理檢查的適應(yīng)癥 —— 室性心律失常的治療：藥物，非藥物（埋藏設(shè)備，消融，外科治療 —— 急性心律失常的處理 指南的內(nèi)容 ? 包括的主要內(nèi)容（續(xù)） —— 與某些特殊病理狀態(tài)有關(guān)的室性心律失常和猝死：既往心梗，瓣膜病，先心病，代謝和炎癥等 —— 室性心律失常與心肌病 —— 心衰 —— 遺傳心律失常綜合癥：長(zhǎng) QT，短 QT， Brugada —— 心臟結(jié)構(gòu)正常的心律失常：特發(fā)性室速，電解質(zhì)紊亂 —— 特殊人群的猝死：運(yùn)動(dòng)員，性別，妊娠，老年人，小兒，已有 ICD，藥物所致 室性心律失常的分類 ? 以心臟基礎(chǔ)分類 ——不合并器質(zhì)性心臟病 ——合并器質(zhì)性心臟病 ? 以預(yù)后分類 ——良性：無(wú)器質(zhì)性心臟病者發(fā)生的室 性心律失常， . 一般為室性早搏或短陣室性心動(dòng)過(guò)速 . ——潛在惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為室性早搏或無(wú)癥狀的短陣室性心動(dòng)過(guò)速。 ——惡性：有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室性心動(dòng)過(guò)速或心室顫動(dòng)。 室速分類 ? 根據(jù)臨床癥狀來(lái)分類 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定 血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 ? 根據(jù)心電圖來(lái)分類 非持續(xù)性室速（單形性、多形性） 持續(xù)性室速（單形性、多形性） 束支折返性心動(dòng)過(guò)速 雙向性室速 尖端扭轉(zhuǎn)型室速 (Tdp) 室撲 室顫 ? 根據(jù)心臟疾病來(lái)分類 室性心律失常的治療 ? 藥物治療（抗心律失常藥物和非抗心律失常藥物） ? 植入性和體外心臟復(fù)律裝置 (ICD) ? 消融 ? 外科和血管重建治療 ? 一般處理原則： —— 心律失常病因和機(jī)制的理解 —— 可能導(dǎo)致心律失常惡化的相關(guān)醫(yī)療狀況的評(píng)價(jià) —— 心律失常帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)和治療的風(fēng)險(xiǎn)得益比的評(píng)估 抗心律失常藥物 I類藥物： ? Ia類：動(dòng)作電位延長(zhǎng) ,心肌反應(yīng)性降低 。 廣譜抗心律失常藥 ,但主要用于房撲 ,房顫 ? Ib類：動(dòng)作電位縮短 ,心肌反應(yīng)性恢復(fù) 。 主要用于室性心律失常 ? Ic類：強(qiáng)力 Na通道的阻滯作用 。 適用于室性心律失常和室上性心律失常 II類藥物 : 抗交感神經(jīng)作用 。 主要用于室性心律失常和交感 N興奮導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速 III類藥物：延長(zhǎng)整個(gè)動(dòng)作電位時(shí)程 。 主要用于室性 ,室上性 ,交界性 ,和預(yù)激綜合癥的心律失常 .廣譜 , 安全 ,高效的抗心律失常藥 IV類藥物：拮抗 Ca2緩慢內(nèi)流 。 主要用于室上性心律失常 藥物治療 ? 抗心律失常藥 ——除了 β－阻滯劑外，現(xiàn)在所有的抗心律失常藥對(duì)危及生命的室性心律失常和猝死的療效都沒(méi)有經(jīng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí) ——除 β 阻滯劑外，抗心律失常藥物不應(yīng)作為治療室性心律失常和預(yù)防 SCD 的主要治療方法 ——抗心律失常藥只在某些特殊情況下作為輔助治療 ——由于抗心律失常藥潛在的副作用，應(yīng)慎重使用 藥物治療
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