室性心律失常的治療羅明-在線瀏覽
2025-02-23 02:59本頁面
【正文】 ICD放電 ? 伴有室性快速心律失常，沒有達(dá)到安裝 ICD 標(biāo)準(zhǔn)的患者， β 阻滯劑是一線治療藥物，如果達(dá)到最大治療劑量還是無效，在監(jiān)測副作用的情況下試用胺碘酮或索他洛爾 抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 ? 安裝了 ICD，近期反復(fù)出現(xiàn)室速或室顫，頻繁 ICD 電擊的患者 ——需要加用抗心律失常藥物和 /或?qū)Ч芟谥委? ——索他洛爾可以抑制房性和室性心律失常，嚴(yán)重的左室功能減退和明顯的心力衰竭的患者應(yīng)該避免使用 ——β－阻滯劑聯(lián)合胺碘酮可作為選擇之一，胺碘酮聯(lián)合 β 阻滯劑比索他洛爾更適于作為電風(fēng)暴一線治療 抗心律失常藥物可能應(yīng)用的特殊情況 ? 安裝了 ICD，陣發(fā)性或持續(xù)性伴快室率的房顫， ICD 誤放電的患者 ——β阻滯劑和 /或鈣通道拮抗劑 ——如果其他治療有禁忌、不能耐受或無效，可以應(yīng)用胺碘酮控制心室率 ——藥物治療無效時(shí)可能需要消融房室結(jié) 無器質(zhì)性心臟病的室性早搏 良性室性早搏的確定： ? 應(yīng)該避免將器質(zhì)性心臟病漏診的情況 ? 目前存在的更明顯的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù) 。 無器質(zhì)性心臟病的室性早搏 ? 首先要使患者明了早搏的良性本質(zhì) ， 打消其各種顧慮 ，進(jìn)行心理治療 ， ? 從預(yù)后角度不支持抗心律失常藥物治療 ? 對(duì)癥狀明顯而一時(shí)無法耐受者 ， 可以首選 β 受體阻滯劑 ? 可短時(shí)間應(yīng)用抗心律失常藥 ， 可選 Ib類 （ 如美西律 ） 和Ic類 （ 如普羅帕酮 ） 以緩解癥狀 ， 以利患者逐漸適應(yīng)和耐受 ? 不宜選用 Ia類或 III類藥物 ? 盡量不要用數(shù)早搏或 Holter的方法來評(píng)價(jià)所謂的 “ 治療效果 ” 無器質(zhì)性心臟病的室速 ? 發(fā)作時(shí)的治療： ——對(duì)起源于右室流出道的特發(fā)性室速可選用維拉帕米 、 普羅帕酮 、 β阻滯劑 、 或利多卡因 。 如果無效 ， 可換用 Ic類 （ 如普羅帕酮 、 氟卡尼 ） 或 Ia類 （ 如普魯卡因胺 ， 奎尼丁 ） 藥物 ， 胺碘酮和索他洛爾的有效率為 50%左右 ——對(duì)左室特發(fā)性室速 ， 可選用維拉帕米 ，160320mg/天 ——特發(fā)性室速 （ 右室流出道和左室分支性 ）可用射頻消融根治 ， 成功率很高 室性心律失常的治療目標(biāo) ? 一級(jí)預(yù)防 有危險(xiǎn)因素但尚未有致命的快速室性心律失常發(fā)作 ? 二級(jí)預(yù)防 已有威脅生命的室性心律失常史 有器質(zhì)性心臟病的室性早博 ? 基礎(chǔ)心臟病的治療是首要的任務(wù) ? 注意尋找有無造成早搏的誘因 ? 心肌缺血，交感神經(jīng)和兒茶酚胺系統(tǒng)的過度興奮，腎素 血管緊張素系統(tǒng)的激活，電解質(zhì)紊亂等使猝死的危險(xiǎn)增加。 在單用胺碘酮效果不好時(shí)可考慮與美西律合用 ? Ⅰ c類藥我國現(xiàn)常用者為普羅帕酮 。 由于明顯的負(fù)性肌力作用 ， 負(fù)性傳導(dǎo)作用 ，促心律失常作用 ， 在心肌缺血和心功能不全時(shí)耐受性下降 ， 在伴有器質(zhì)性心臟病的室性心律失常的治療中應(yīng)慎用 。 其他制劑目前沒有直接比較的材料證實(shí)哪一種有特殊的優(yōu)越性 抗心律失常藥物預(yù)防發(fā)作目前以 Ⅲ 類胺碘酮為主 幾種器質(zhì)性心臟病合并室性心律失常的治療 ? 急性冠脈綜合癥 (ACS) ? 心肌梗死致心功能不全 ? 擴(kuò)張性心肌病 ? 肥厚性心肌病 ? 致心律失常性右室心肌病 (AVRC) ? 心力衰竭 急性冠脈綜合征相關(guān)的心律失常 2022ACC/AHA/ESC 室性心律失常的診療和心源性猝死的預(yù)防指南 ? 積極的血運(yùn)重建以及 β阻滯劑的應(yīng)用使 VF（出現(xiàn)在ACS 發(fā)生 48 小時(shí)之內(nèi)）的發(fā)生率降低 ? 應(yīng)用利多卡因進(jìn)行預(yù)防可以減少 ACS 的 VF 發(fā)生率，但可導(dǎo)致心動(dòng)過緩而使死亡率增加，因此目前已經(jīng)很少采用 ? AMI 時(shí)使用 β阻滯劑可預(yù)防 VF 的發(fā)生，對(duì)于適合的病例，應(yīng)鼓勵(lì)使用。 ? 室性自主心律和非持續(xù)性室性心動(dòng)過速： ——ACS 患者的室性自主心律或 NSVT（持續(xù)短于 30 秒）是將出現(xiàn) VF 的可靠標(biāo)志 ——加速性室性自主心律與再灌注有關(guān)，無需預(yù)防性使用抗心律失常藥?？呻S后或同時(shí)給予 β阻滯劑或利多卡因或胺碘酮或普魯卡因胺或索他洛爾 ——多形性 VT 同時(shí) EF 值低，推薦給予胺碘酮 150mg， 推注時(shí)間大于 10 分鐘，或利多卡因 ～既往心肌梗死致左室功能不全 I類 ? 既往心肌梗死和室性心動(dòng)過速導(dǎo)致左室功能不全者，如存在心衰應(yīng)進(jìn)行積極治療（ C） ? 既往有明確心肌梗死和顯著左室功能不全的室顫復(fù)蘇后存活患者，在接受了長期適當(dāng)?shù)乃幬镏委?，功能狀態(tài)良好、預(yù)期壽命超過 1年者，如果沒有條件進(jìn)行冠脈血運(yùn)重建，植入 ICD是一級(jí)治療（ A） 既往心肌梗死致左室功能不全 I類 ? 既往 MI致左室功能不全（至少心梗后 40天， LVEF低于或等于 30％－ 40％， NYHA心功能分級(jí)
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