【正文】 (胸部及鼻竇 ) ? 血液生化 ? 誘導(dǎo)痰檢查 (細菌學(xué)及細胞學(xué) ) ? 纖維鼻咽鏡 ? 皮膚過敏原測試 ? 肺功能測定 (激發(fā)、 擴張及 PEF) ? 24小時食道 PH值 監(jiān)測 ? 纖維支氣管鏡 第七十二頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷程序 ?慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原那么： ?重視病史 ， 包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史 ?根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查 ， 由簡單到復(fù)雜 ?先檢查常見病 ， 后少見病 ?診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進行 第七十三頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷程序 – 如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療， – 并根據(jù)治療反響確定咳嗽病因， – 治療無效時再選擇有關(guān)檢查。 第七十四頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ? 肺通氣功能 +支氣管激發(fā)試驗 ， 診斷和鑒別哮喘 ? 通氣功能正常 、 激發(fā)試驗陰性 ， 進行誘導(dǎo)痰檢查 ，以診斷 EB。 ? 存在鼻后滴流或頻繁清喉時 ， 可先按 PNDs治療 ? 聯(lián)合使用第一代 H1受體阻斷劑和鼻減充血劑 。 ? 對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素 。 ? 治療 1～ 2周病癥無改善者 ， 可攝鼻竇 CT或鼻咽鏡 第七十五頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ?上述檢查無異常 ， 或患者伴有反流相關(guān)病癥 ， 可考慮進行 24 h食管 pH值監(jiān)測 ?無條件進行 pH值監(jiān)測 , 高度疑心者可進行經(jīng)驗性治療 ?疑心變應(yīng)性咳嗽者 ， 可行變應(yīng)原皮試 、 血清 IgE和咳嗽敏感性檢測 第七十六頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ?上述檢查仍未確診 ， 或試驗治療仍繼續(xù)咳嗽者 ， 應(yīng)考慮： – 高分辨率 CT – 纖支鏡和心臟檢查 ?除外支氣管擴張癥 、 支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病 第七十七頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ?經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解 ， 病因診斷方能確立 ?局部患者可同時存在多種病因 ?如果患者治療后 ， 咳嗽病癥局部緩解 ， 應(yīng)考慮是否同時合并其它病因 第七十八頁，共八十八頁。 ?指南 ?的 應(yīng)用建議及展望 第七十九頁，共八十八頁。 ?重視慢性咳嗽的病因診斷 ?結(jié)合各院實際，靈活應(yīng)用指南 ?加強多學(xué)科合作 ?開展經(jīng)驗性診斷和治療 ?掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案 指南應(yīng)用中的一些想法 第八十頁，共八十八頁。 結(jié)合各院實際，靈活應(yīng)用指南 ?應(yīng)重視咳嗽病史的采集，準確的病史可對慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用 ?輔助檢查強調(diào)由易到難，由常見病到少見病，防止大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出 ?對于不具備相關(guān)診斷設(shè)備及條件的醫(yī)院，可以根據(jù)臨床特征采取經(jīng)驗性治療 第八十一頁，共八十八頁。 加強多學(xué)科合作 ? 咳嗽為臨床門診最為常見的呼吸道病癥 ? 涉及各級醫(yī)院醫(yī)師、各種人群 多種人群 各級醫(yī)院： 三甲醫(yī)院 二級醫(yī)院 地段醫(yī)院 基層衛(wèi)生院 …. 多個科室： 普通內(nèi)科 專家門診 呼吸科 耳鼻喉科？ …… 多種醫(yī)師： 全科醫(yī)生 呼吸醫(yī)師 耳鼻喉醫(yī)師 消化醫(yī)師 …… 兒童、成年人、老人所有人群 第八十二頁，共八十八頁。 開展經(jīng)驗性診斷和治療 不具備 24h食管 pH值監(jiān)測條件的醫(yī)院 ? 24h食管 pH值監(jiān)測為 GERD診斷的金標(biāo)準，但其操作復(fù)雜、耗時、消耗，實用性差，許多醫(yī)院不具備該條件 ? 可以根據(jù)相關(guān)病癥進行診斷性治療 ? 明顯的進食相關(guān)的咳嗽 ? 反酸、噯氣、燒心等病癥 ? 排除 CVA、 EB、變應(yīng)性鼻炎 /鼻竇炎等疾病 第八十三頁，共八十八頁。 掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案 ?多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療 ?咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素 ?經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外局部患者可同時存在多種病因 ,如果患者治療后，咳嗽病癥局部緩解，應(yīng)考慮是否同時合并其它病因 第八十四頁，共八十八頁。 掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案 CVA 吸入糖皮質(zhì)激素治療 PNDS 普通感冒 ,非變應(yīng)性鼻炎 ,血管舒縮性鼻炎 ,全年性鼻炎 首選第一代抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）和減充血劑（鹽酸偽麻黃堿） （惠菲寧） 變應(yīng)性鼻炎 首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、阿斯咪唑 ） 鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素 。色甘酸鈉吸入、改變環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激 慢性鼻竇炎 抗生素 3W。第一代抗組胺劑 +減充血劑 3W。鼻用減充血劑 1W。鼻吸入糖皮質(zhì)激素 3個月 EB 吸入糖皮質(zhì)激素 GERC 生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動力藥 …… 第八十五頁，共八十八頁。 存在問題和展望 ? 日前的研究多集中興旺國家〔日本、歐洲、美國〕 ? 國內(nèi)：大城市〔北京、廣州〕 ? 特點：醫(yī)療水平高 , 居住、工作衛(wèi)生條件好 ? 國內(nèi)臨床醫(yī)療的特色： ? 幅原遼闊 南北方氣候差異 東西部條件差異〔經(jīng)濟，衛(wèi)生條件〕 醫(yī)療水平差 異 ? 能否代表全國各地的發(fā)病情況 ,適用于基層醫(yī)生，有待大家 (各級醫(yī)生 )進行研究 第八十六頁，共八十八頁。 QA 謝 謝 ！ 第八十七頁，共八十八頁。 內(nèi)容總結(jié) 中國第一部。平均每個慢性咳嗽的病人看過 ，平均每個病人做過 ?？人耘c咳痰－－發(fā)生機制。我國近年也開展了咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的 70%～ 95%。細胞學(xué)檢查嗜酸粒細胞增高是診斷嗜酸細胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。抗過敏藥：第一代抗組胺藥。有時會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽。血清總 IgE或特異性 IgE增高。 QA 第八十八頁，共八十八頁。