【正文】 咳嗽與咳痰－－發(fā)生機(jī)制。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ?經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解 ， 病因診斷方能確立 ?局部患者可同時(shí)存在多種病因 ?如果患者治療后 ， 咳嗽病癥局部緩解 ， 應(yīng)考慮是否同時(shí)合并其它病因 第七十八頁(yè)，共八十八頁(yè)。 兒童咳嗽 ? 兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異 ? 簡(jiǎn)單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥 目前對(duì)兒科咳嗽方面的研究相對(duì)較少，應(yīng)加強(qiáng)兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進(jìn)一步提高兒童咳嗽的診治水平 第六十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。 ? 高枕臥位，升高床頭 ? 制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑 或 H2受體拮抗劑 ? 促胃動(dòng)力藥：如多潘立酮等 ? 如有胃十二指腸根底疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的治療 ? 內(nèi)科治療時(shí)間要求 3個(gè)月以上 ? 少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。 鼻后滴流綜合征 定義和表現(xiàn) ?多因鼻部疾病引起分泌物倒流鼻后和咽喉部 ,甚至反流入聲門或氣管 ， 導(dǎo)致以咳嗽為主要表現(xiàn)的綜合征 ? 除咳嗽 、 咳痰 ， 有咽喉部滴流感 、 清喉 、 鼻癢 、 鼻塞 、 流涕 、 打噴嚏 ?有時(shí)會(huì)主訴聲音嘶啞 ， 講話也會(huì)誘發(fā)咳嗽 ?通常發(fā)病前有上呼吸道疾病 〔 感冒 〕 史 第五十頁(yè)，共八十八頁(yè)。 其它檢查 ?外周血檢查嗜酸粒細(xì)胞增高提示寄生蟲感染、變應(yīng)性疾病 ?變應(yīng)原皮試和血清特異性 IgE測(cè)定有助于診斷變應(yīng)性疾病和確定變應(yīng)原類 第三十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。 病史和體格檢查： ? 仔細(xì)詢問病史對(duì)病因診斷具有重要作用 ? 能縮小慢性咳嗽的診斷范圍，得出初步診斷進(jìn)行治療或根據(jù)現(xiàn)病史提供的線索選擇有關(guān)檢查 ? 注意咳嗽性質(zhì)、音色、節(jié)律和咳嗽時(shí)間、及誘發(fā)或加重因素、體位影響，伴隨病癥等 第二十四頁(yè)，共八十八頁(yè)。 第十頁(yè)，共八十八頁(yè)。 有關(guān)咳嗽的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí) ?咳嗽 =呼吸道疾病〔支氣管炎〕 ?療效差：多種抗生素治療無(wú)效 ?費(fèi)用高：無(wú)效的治療，無(wú)益于病人 ?作為一個(gè)臨床難題長(zhǎng)期困惑著呼吸科醫(yī)師 第七頁(yè)，共八十八頁(yè)。 不明原因慢性咳嗽〔簡(jiǎn)稱慢性咳嗽〕的定義 ? 咳嗽病癥持續(xù) 8周以上 ? 咳嗽是現(xiàn)有的主要病癥 ? 無(wú)咯血 ? 有痰或無(wú)痰 ? 胸部放射影象正常 ? 無(wú)反復(fù)呼吸道感染疾病史 第二十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。 第三十二頁(yè)，共八十八頁(yè)。 國(guó)內(nèi)外病因構(gòu)成的差異 ?國(guó)內(nèi)外關(guān)于慢性咳嗽的病因構(gòu)成主要為： – PNDS、 CVA、 GERC、 EB、 AC ?但構(gòu)成比不同 – 廣州呼吸疾病研究所： EB22% – 日本： AC % – 美國(guó)、歐洲： PNDS占首位 – 國(guó)內(nèi)多數(shù)資料： CVA占首位 第四十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。 ? 抗反流治療后咳嗽消失或顯著緩解 ， 可以臨床診斷 GERC。 心理性咳嗽 ?是由于患者嚴(yán)重心理問題或有意清喉引起 ， 又稱為習(xí)慣性咳嗽 、 心因性咳嗽 ?小兒相對(duì)常見 ， 兒童咳嗽病因中占 3%～10% ?典型表現(xiàn)為日間咳嗽 ， 專注于某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失 ， 常伴隨焦慮病癥 。 ? 治療 1～ 2周病癥無(wú)改善者 ， 可攝鼻竇 CT或鼻咽鏡 第七十五頁(yè)，共八十八頁(yè)。 QA 謝 謝 ！ 第八十七頁(yè)，共八十八頁(yè)。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。 結(jié)合各院實(shí)際，靈活應(yīng)用指南 ?應(yīng)重視咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可對(duì)慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用 ?輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難，由常見病到少見病，防止大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出 ?對(duì)于不具備相關(guān)診斷設(shè)備及條件的醫(yī)院，可以根據(jù)臨床特征采取經(jīng)驗(yàn)性治療 第八十一頁(yè)，共八十八頁(yè)。 如果試驗(yàn)治療無(wú)效 ， 那么應(yīng)及時(shí)到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查 ，以免延誤病情 。 變應(yīng)性咳嗽 ? 慢性咳嗽肺通氣功能正常 ,氣道高反響性檢測(cè)陰性 ，具有以下指征之一： ? 過敏物質(zhì)接觸史 ? 變應(yīng)原皮試陽(yáng)性 ? 血清總 IgE或特異性 IgE增高 ? 咳嗽敏感性增高 ? 排除 CVA、 EB、 PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 ? 抗組胺藥物和 〔 或 〕 糖皮質(zhì)激素治療有效 。 鼻后滴流綜合征 治療： ?依據(jù)導(dǎo)致 PNDs的根底疾病而定 ?由非變應(yīng)性鼻炎 , 普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血?jiǎng)? ?各種抗組胺藥對(duì)變應(yīng)性鼻炎治療均有效果 ?首選無(wú)鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑 ?鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物 ?變應(yīng)性鼻炎 :改善環(huán)境、防止變應(yīng)原刺激 第五十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。 氫溴酸 右美沙芬 咳嗽中樞 咳嗽反射 撲爾敏及 偽麻黃堿 PND 氣道反響性 亢進(jìn) 咽喉部刺激及 呼吸道刺激 抑制 減輕 抑制 減輕 咳嗽病癥 第三十九頁(yè)，共八十八頁(yè)。 ? 采用超聲霧化吸入高滲鹽水的方法進(jìn)行痰液的誘導(dǎo) 第二十六頁(yè)，共八十八頁(yè)。 ?近年先后制定了咳嗽相關(guān)的診治指南 – 1998年美國(guó) ACCP制定咳嗽診治共識(shí) – 2024年日本制定咳嗽診治指南 – 2024年日本修訂咳嗽診治指南 – 2024年歐洲制定咳嗽診治指南 咳嗽診治指南的歷史 第十三頁(yè)，共八十八頁(yè)。 咳嗽 最常見的呼吸道病癥 ? 一種重要的防御機(jī)制 , 也是最常見的呼吸道病癥，去除咽部、呼吸道的分泌物或吸入的有害物和異物 ? 不吸煙者慢性咳嗽發(fā)病率 14－ 23％ ? 因咳嗽就診者占呼吸?？崎T診患者的 80％以上 1，美國(guó) (1991年 )有 2400萬(wàn)咳嗽患者去內(nèi)科門診就醫(yī) ? 平均每個(gè)慢性咳嗽的病人看過 ，平均每個(gè)病人做過 第四頁(yè)，共八十八頁(yè)。 咳嗽的分類和原因 急性咳嗽 最常見的病因 ?普通感冒 ? 其它病因 ? 急性支氣管炎 ? 急性鼻竇炎 ? 過敏性鼻炎 ? 慢性支氣管炎急性發(fā)作 ? 支氣管哮喘 第十八頁(yè)，