【正文】 ?咳嗽大多在日間和直立位 第五十八頁，共八十八頁。 GERC 診斷標(biāo)準(zhǔn) ? 無食管 pH值監(jiān)測或經(jīng)濟條件有限的慢性咳嗽 ， 具有以下指征者可考慮進行診斷性治療： ? 有明顯進食相關(guān)咳嗽 ， 如餐后咳嗽 、 進食咳嗽 ? 伴 GER病癥 ， 反酸 、 噯氣 、 胸骨后燒灼感等 ? 排除 CVA、 EB、 變應(yīng)性鼻炎 /鼻竇炎等疾病 ， 或按這些疾病治療效果不佳 。 第六十頁，共八十八頁。 ? 高枕臥位，升高床頭 ? 制酸藥：質(zhì)子泵抑制劑 或 H2受體拮抗劑 ? 促胃動力藥：如多潘立酮等 ? 如有胃十二指腸根底疾病伴有幽門螺桿菌感染患者均應(yīng)進行相應(yīng)的治療 ? 內(nèi)科治療時間要求 3個月以上 ? 少數(shù)內(nèi)科治療失敗的嚴(yán)重反流患者，可考慮抗反流手術(shù)治療。 變應(yīng)性咳嗽 ? 某些慢性咳嗽 ， 具有一些特應(yīng)癥因素 ， 抗組胺藥物及糖皮質(zhì)激素治療有效 ， 但不能診斷哮喘 、 變應(yīng)性鼻炎或嗜酸細胞性支氣管炎 ， 將此類咳嗽定義變應(yīng)性咳嗽 ? 其與變應(yīng)性咽喉炎 、 嗜酸細胞性支氣管炎 、 感冒后咳嗽的關(guān)系及異同有待進一步明確 ? 油煙 、 灰塵 、 冷空氣 、 講話等敏感 ， 有咽喉發(fā)癢 ? 通氣功能正常 ， 誘導(dǎo)痰細胞學(xué)檢查嗜酸細胞比例不高 第六十二頁，共八十八頁。 ? 治療：對抗組胺藥物 ， 必要時加用吸入或短期口服糖皮質(zhì)激素 第六十三頁，共八十八頁。 ? 可以持續(xù) 3～ 8周時間 ， 甚至更長時間 ,但常為自限性 ， 通常能自行緩解 ? X線胸片檢查無異常 ? 抗菌藥物治療無效 ? 對一些慢性遷延性咳嗽可以短期應(yīng)用中樞鎮(zhèn)咳藥 、 抗組胺 H1受體拮抗劑等 第六十四頁，共八十八頁。 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑誘發(fā)的咳嗽 ? 咳嗽是服用 ACEI類降壓藥物常見副反響 ? 發(fā)生率約在 10%～ 30%， ? 占慢性咳嗽病因的 1%～ 3%。 ? 通常停藥 4周后咳嗽消失或明顯減輕 。 第六十六頁，共八十八頁。 ?心理性咳嗽的診斷系排他性診斷 ， 只有其它可能的診斷排除后才能考慮心理性咳嗽 第六十七頁，共八十八頁。 兒童咳嗽 ? 兒童與成人咳嗽有類似之處，也存在明顯的臨床和生理上的差異 ? 簡單從成人獲得資料數(shù)據(jù)推演至兒童身上的做法可能不妥 目前對兒科咳嗽方面的研究相對較少，應(yīng)加強兒童與成人咳嗽的異同的研究，以進一步提高兒童咳嗽的診治水平 第六十九頁，共八十八頁。 通基層醫(yī)院的病人 ， 如有典型病史和咳嗽相關(guān)病癥 ， 可進行病因診斷性治療 。 第七十頁，共八十八頁。 咳嗽的解剖學(xué)診斷方案程序 ? 現(xiàn)病史和 既往史 ? 體檢 ? 胸片及鼻竇片 ? HRCT (胸部及鼻竇 ) ? 血液生化 ? 誘導(dǎo)痰檢查 (細菌學(xué)及細胞學(xué) ) ? 纖維鼻咽鏡 ? 皮膚過敏原測試 ? 肺功能測定 (激發(fā)、 擴張及 PEF) ? 24小時食道 PH值 監(jiān)測 ? 纖維支氣管鏡 第七十二頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷程序 – 如前者條件不具備時，根據(jù)臨床特征進行診斷性治療， – 并根據(jù)治療反響確定咳嗽病因， – 治療無效時再選擇有關(guān)檢查。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ? 肺通氣功能 +支氣管激發(fā)試驗 ， 診斷和鑒別哮喘 ? 通氣功能正常 、 激發(fā)試驗陰性 ， 進行誘導(dǎo)痰檢查 ，以診斷 EB。 ? 對變應(yīng)性鼻炎可加用鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素 。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ?上述檢查無異常 ， 或患者伴有反流相關(guān)病癥 ， 可考慮進行 24 h食管 pH值監(jiān)測 ?無條件進行 pH值監(jiān)測 , 高度疑心者可進行經(jīng)驗性治療 ?疑心變應(yīng)性咳嗽者 ， 可行變應(yīng)原皮試 、 血清 IgE和咳嗽敏感性檢測 第七十六頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ?經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解 ， 病因診斷方能確立 ?局部患者可同時存在多種病因 ?如果患者治療后 ， 咳嗽病癥局部緩解 ， 應(yīng)考慮是否同時合并其它病因 第七十八頁，共八十八頁。 ?重視慢性咳嗽的病因診斷 ?結(jié)合各院實際，靈活應(yīng)用指南 ?加強多學(xué)科合作 ?開展經(jīng)驗性診斷和治療 ?掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案 指南應(yīng)用中的一些想法 第八十頁，共八十八頁。 加強多學(xué)科合作 ? 咳嗽為臨床門診最為常見的呼吸道病癥 ? 涉及各級醫(yī)院醫(yī)師、各種人群 多種人群 各級醫(yī)院： 三甲醫(yī)院 二級醫(yī)院 地段醫(yī)院 基層衛(wèi)生院 …. 多個科室： 普通內(nèi)科 專家門診 呼吸科 耳鼻喉科？ …… 多種醫(yī)師： 全科醫(yī)生 呼吸醫(yī)師 耳鼻喉醫(yī)師 消化醫(yī)師 …… 兒童、成年人、老人所有人群 第八十二頁，共八十八頁。 掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案 ?多數(shù)慢性咳嗽與感染無關(guān)，無需使用抗菌藥物治療 ?咳嗽原因不明或不能除外感染時，慎用糖皮質(zhì)激素 ?經(jīng)相應(yīng)治療后咳嗽緩解，病因診斷方能確立，另外局部患者可同時存在多種病因 ,如果患者治療后，咳嗽病癥局部緩解，應(yīng)考慮是否同時合并其它病因 第八十四頁，共八十八頁。色甘酸鈉吸入、改變環(huán)境、避免變應(yīng)原刺激 慢性鼻竇炎 抗生素 3W。鼻用減充血劑 1W。 存在問題和展望 ? 日前的研究多集中興旺國家〔日本、歐洲、美國〕 ? 國內(nèi)：大城市〔北京、廣州〕 ? 特點：醫(yī)療水平高 , 居住、工作衛(wèi)生條件好 ? 國內(nèi)臨床醫(yī)療的特色： ? 幅原遼闊 南北方氣候差異 東西部條件差異〔經(jīng)濟，衛(wèi)生條件〕 醫(yī)療水平差 異 ? 能否代表全國各地的發(fā)病情況 ,適用于基層醫(yī)生，有待大家 (各級醫(yī)生 )進行研究 第八十六頁，共八十八頁。 內(nèi)容總結(jié) 中國第一部。咳嗽與咳痰－－發(fā)生機制。這些原因占了呼吸內(nèi)科內(nèi)科門診慢性咳嗽比例的 70%～ 95%?？惯^敏藥：第一代抗組胺藥。血清總 IgE或特異性 IgE增高。