【正文】 50多年，但一直存在爭議，藥物包括普通肝素、低分子肝素、類肝素、口服抗凝劑和凝血酶抑制劑。心臟或動脈內血栓、動脈夾層和椎一基底 第三十頁，共五十二頁。 3h內進行肝素抗凝的臨床試驗顯示治療組 90 d時結局優(yōu)于對照組，但病癥性出血顯著增加，認為超早期抗凝不應替代溶栓療法。 第三十一頁，共五十二頁。 ? (2)關于少數特殊患者的抗凝治療，可在謹慎評估風險／效益比后慎重選擇 (Ⅳ 級推薦， D級證據 )。 第三十二頁，共五十二頁。 ? (5)凝血酶抑制劑治療急性缺血性卒中的有效性尚待更多研究進一步證實。 第三十三頁，共五十二頁。 ? 國產降纖酶可改善神經功能，降低腦卒中復發(fā)率，發(fā)病 6h內效果更佳，但纖維蛋白原降至 g/L以下時增加了出血傾向。 ? 推薦意見：對不適合溶栓并經過嚴格篩選的腦梗死患者，特別是高纖維蛋白血癥者可選用降纖治療〔 Ⅱ 級推薦， B級證據〕。 ? 5．擴容：對一般缺血性腦卒中患者，目前尚無充分 RCT支持擴容升壓可改善預后。 ? 推薦意見：〔 1〕對一般缺血性腦卒中患者，不推薦擴容〔 Ⅱ 級推薦， B級證據〕。此類患者不推薦使用擴血管治療〔 Ⅲ 級推薦， C級證據〕。 ? 6．擴張血管：目前缺乏血管擴張劑能改善缺血性腦卒中臨床預后的大樣本高質量 RCT證據，需要開展更多臨床試驗。 第三十六頁，共五十二頁。 ? (2)人尿激肽原酶：人尿激肽原酶是近年國內開發(fā)的另一個 I類新藥，具有改善腦動脈循環(huán)的作用。 第三十七頁，共五十二頁。主要神經保護劑的臨床研究情況如下：鈣拮抗劑、興奮性氨基酸拮抗劑、神經節(jié)苷脂和NXY～ 059等在動物實驗中的療效都未得到臨床試驗證實。另一項腦卒中后早期使用鎂劑的試驗〔 FAST～ MAG〕正在進行。 ? 依達拉奉是一種抗氧化劑和自由基去除劑，國內外多個隨機雙盲撫慰劑對照試驗提示依達拉奉能改善急性腦梗死的功能結局并平安； ? 胞二磷膽堿是一種細胞膜穩(wěn)定劑，幾項隨機雙盲撫慰劑對照試驗對其在腦卒中急性期的療效進行了評價，單個試驗都顯示差異無統(tǒng)計學意義，但 Meta分析提示：腦卒中后 24h內口服胞二磷膽堿的患者 3個月全面功能恢復的可能性顯著高于撫慰劑組，平安性與撫慰劑組相似。 第三十九頁，共五十二頁。 第四十頁，共五十二頁。 〔一〕腦水腫與顱內壓增高 ? 嚴重腦水腫和顱內壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥，是死亡的主要原因之一。 ? 〔 2〕可使用甘露醇靜脈滴注〔 Ⅰ 級推薦， C級證據〕；必要時也可用甘油果糖或呋塞米等〔 Ⅱ 級推薦， B級證據〕?！?4〕對壓迫腦干的大面積小腦梗死患者可請腦外科會診協(xié)助處理〔 Ⅲ 級推薦， C級證據〕。 〔二〕出血轉化 ? 腦梗死出血轉化發(fā)生率為 %30%，其中有病癥的為 %5%。 ? 推薦意見：〔 1〕病癥性出血轉化：停用抗栓治療等致出血藥物〔 Ⅰ 級推薦， C級證據〕；與抗凝和溶栓相關的出血處理參見腦出血指南。 第四十三頁，共五十二頁。目前缺乏腦卒中后是否需預防性使用抗癲癇藥或治療腦卒中后癲癇的證據?！?2〕孤立發(fā)作 1次或急性期癇性發(fā)作控制后，不建議長期使用抗癲癇藥物〔 Ⅳ 級推薦， D級證據〕?！?4〕腦卒中后癲癇持續(xù)狀態(tài)，建議按癲癇持續(xù)狀態(tài)治療原那么處理〔 Ⅰ 級推薦〕。 〔四〕吞咽困難 ? 約 50%的腦卒中患者入院時存在吞咽困難， 3個月時降為 15%左右。 ? 推薦意見：〔 1〕建議于患者進食前采用飲水試驗進行吞咽功能評估〔 Ⅱ 級推薦， B級證據〕。 第四十五頁，共五十二頁。意識障礙、吞咽困難是導致誤吸的主要危險因素，其他包括嘔吐、不活動等。 ? 推薦意見：〔 l〕早期評估和處理吞咽困難和誤吸問題，對意識障礙患者應特別注意預防肺炎〔 Ⅰ 級推薦， C級證據〕。 第四十六頁，共五十二頁。住院期間 40%～ 60%中重度腦卒中患者發(fā)生尿失禁， 29%發(fā)生尿潴留。 ? 推薦意見：〔 1〕建議對排尿障礙進行早期評估和康復治療，記錄排尿日記〔 Ⅱ 級推薦， B級證據〕?！?3〕尿潴留者應測定膀胱剩余尿，排尿時可在恥骨上施壓加強排尿?！?4〕有尿路感染者應給予抗生素治療，但不推薦預防性使用抗生素〔 Ⅰ 級推薦〕。 〔七〕深靜脈血栓形成〔 deep vein thrombosis， DVT〕和肺栓塞 ? DVT的危險因素包括靜脈血流淤滯、靜脈系統(tǒng)內皮損傷和血液高凝狀態(tài)。 DVT最重要的并發(fā)癥為肺栓塞。 ? 推薦意見：〔 1〕鼓勵患者盡早活動、抬高低肢；盡量防止 T肢〔尤其是癱瘓側〕靜脈輸液〔 Ⅰ 級推薦〕?！?3〕可聯合加壓治療〔長筒襪或交替式壓迫裝置〕和藥物預防 DVT，不推薦常規(guī)單獨使用加壓治療；但對有抗栓禁忌的缺血性腦卒中患者，推薦單獨應用加壓治療預防 DVT和肺栓塞〔 Ⅰ 級推薦， A級證據〕。 第四十八頁，共五十二頁。華法林的目標劑量是維持 INR在 ～ (Ⅰ 級推薦， A級證據 )。 第四十九頁，共五十二頁。也可以選擇阿司匹林聯合氯吡格雷抗血小板治療 (Ⅱ 級推薦， B級證據 )。建議出現神經功能病癥 14 d內給予抗凝治療預防腦卒中復發(fā)，對于出血風險高的患者，應適當延長抗凝時機 (Ⅱ 級推薦， B級證據 )。 ? (5)缺血性腦卒中或 TIA患者，盡可能接受 24 h的動態(tài)心電圖檢查。 第五十一頁，共五十二頁。 (2)如沒有條件使用 rtPA，且發(fā)病在 6 h內，可參照表 4適應證和禁忌證嚴格選擇患者考慮靜脈給予尿激酶。國產降纖酶可改善神經功能，降低腦卒中復發(fā)率，發(fā)病 6h內效果更佳，但纖維蛋白原降至 g/L以下時增加了出血傾向 第五十二頁，共五