【正文】 ? 無喘息、氣促等病癥，氣道高反響性 ? 診斷標(biāo)準(zhǔn)： ? 慢性咳嗽，常伴明顯夜間刺激性咳嗽 ? 支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽性或最大呼氣流量 〔 PEF〕晝夜變異率 20%； ? 支氣管舒張劑、糖皮質(zhì)激素治療有效 ? 排除其它原因引起的慢性咳嗽 第四十九頁，共八十八頁。 鼻后滴流綜合征 治療： ?依據(jù)導(dǎo)致 PNDs的根底疾病而定 ?由非變應(yīng)性鼻炎 , 普通感冒等病因引起PNDs首選第一代抗組胺劑和減充血劑 ?各種抗組胺藥對變應(yīng)性鼻炎治療均有效果 ?首選無鎮(zhèn)靜作用的第二代抗組胺劑 ?鼻吸入糖皮質(zhì)激素是變應(yīng)性鼻炎首選藥物 ?變應(yīng)性鼻炎 :改善環(huán)境、防止變應(yīng)原刺激 第五十三頁，共八十八頁。 第五十六頁，共八十八頁。 GERC 診斷標(biāo)準(zhǔn) ?慢性咳嗽 ， 以白天咳嗽為主 ?24 h食管 pH值監(jiān)測 Demeester積分 ≥, 和 〔 或 〕 SAP≥75% ?排除 CVA、 EB、 PNDs等疾病 ?抗反流治療后咳嗽明顯減輕或消失 第五十九頁，共八十八頁。 GERC治療： ? 調(diào)整生活方式：減肥，少食多餐，及吸煙。 變應(yīng)性咳嗽 ? 慢性咳嗽肺通氣功能正常 ,氣道高反響性檢測陰性 ，具有以下指征之一： ? 過敏物質(zhì)接觸史 ? 變應(yīng)原皮試陽性 ? 血清總 IgE或特異性 IgE增高 ? 咳嗽敏感性增高 ? 排除 CVA、 EB、 PNDs等其它原因引起的慢性咳嗽 ? 抗組胺藥物和 〔 或 〕 糖皮質(zhì)激素治療有效 。 支氣管內(nèi)膜結(jié)核 ?主要病癥為慢性咳嗽 ， 有時是唯一病癥 ?可伴低熱 、 盜汗 、 消痩等結(jié)核中毒病癥 ?X線胸片無明顯異常 ， 容易誤診及漏診 ,有時可發(fā)現(xiàn)主支氣管壁增厚 、 狹窄 ?對疑心支氣管內(nèi)膜結(jié)核的患者應(yīng)首先進(jìn)行普通痰涂片找抗酸桿菌 ?纖支鏡 : 確診支氣管內(nèi)膜結(jié)核的主要手段 第六十五頁，共八十八頁。 ? 血管緊張素 Ⅱ 受體拮抗劑 ， 可以替代 ACEIs。 其它少見病因 ?慢性支氣管炎 ?支氣管擴(kuò)張 ?支氣管肺癌 ?肺間質(zhì)纖維化 ?支氣管微結(jié)石癥 ?左心功能不全等 第六十八頁，共八十八頁。 如果試驗(yàn)治療無效 ， 那么應(yīng)及時到有條件的醫(yī)院進(jìn)行檢查 ，以免延誤病情 。 慢性咳嗽病因診斷程序 ?慢性咳嗽的病因診斷應(yīng)遵循以下原那么： ?重視病史 ， 包括耳鼻咽喉和消化系統(tǒng)疾病史 ?根據(jù)病史選擇有關(guān)檢查 ， 由簡單到復(fù)雜 ?先檢查常見病 ， 后少見病 ?診斷和治療兩者應(yīng)同步或順序進(jìn)行 第七十三頁，共八十八頁。 ? 存在鼻后滴流或頻繁清喉時 ， 可先按 PNDs治療 ? 聯(lián)合使用第一代 H1受體阻斷劑和鼻減充血劑 。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ?上述檢查仍未確診 ， 或試驗(yàn)治療仍繼續(xù)咳嗽者 ， 應(yīng)考慮： – 高分辨率 CT – 纖支鏡和心臟檢查 ?除外支氣管擴(kuò)張癥 、 支氣管內(nèi)膜結(jié)核及左心功能不全等疾病 第七十七頁，共八十八頁。 結(jié)合各院實(shí)際，靈活應(yīng)用指南 ?應(yīng)重視咳嗽病史的采集，準(zhǔn)確的病史可對慢性咳嗽的病因診斷起著重要作用 ?輔助檢查強(qiáng)調(diào)由易到難，由常見病到少見病，防止大撒網(wǎng)式檢查，以減少患者的醫(yī)療支出 ?對于不具備相關(guān)診斷設(shè)備及條件的醫(yī)院，可以根據(jù)臨床特征采取經(jīng)驗(yàn)性治療 第八十一頁，共八十八頁。 掌握主要咳嗽病因的特異性治療方案 CVA 吸入糖皮質(zhì)激素治療 PNDS 普通感冒 ,非變應(yīng)性鼻炎 ,血管舒縮性鼻炎 ,全年性鼻炎 首選第一代抗組胺藥（馬來酸氯苯那敏）和減充血劑（鹽酸偽麻黃堿） （惠菲寧） 變應(yīng)性鼻炎 首選第二代抗組胺藥（氯雷他定、阿斯咪唑 ） 鼻腔吸入糖皮質(zhì)激素 。鼻吸入糖皮質(zhì)激素 3個月 EB 吸入糖皮質(zhì)激素 GERC 生活方式調(diào)整、抑酸藥、促動力藥 …… 第八十五頁，共八十八頁。平均每個慢性咳嗽的病人看過 ，平均每個病人做過 。細(xì)胞學(xué)檢查嗜酸粒細(xì)胞增高是診斷嗜酸細(xì)胞性支氣管炎的主要指標(biāo)。 QA 第八十八頁，共八十八頁。有時會主訴聲音嘶啞，講話也會誘發(fā)咳嗽。我國近年也開展了咳嗽病因診治的臨床研究，并取得了初步結(jié)果。 QA 謝 謝 ！ 第八十七頁，共八十八頁。第一代抗組胺劑 +減充血劑 3W。 開展經(jīng)驗(yàn)性診斷和治療 不具備 24h食管 pH值監(jiān)測條件的醫(yī)院 ? 24h食管 pH值監(jiān)測為 GERD診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，但其操作復(fù)雜、耗時、消耗，實(shí)用性差，許多醫(yī)院不具備該條件 ? 可以根據(jù)相關(guān)病癥進(jìn)行診斷性治療 ? 明顯的進(jìn)食相關(guān)的咳嗽 ? 反酸、噯氣、燒心等病癥 ? 排除 CVA、 EB、變應(yīng)性鼻炎 /鼻竇炎等疾病 第八十三頁，共八十八頁。 ?指南 ?的 應(yīng)用建議及展望 第七十九頁，共八十八頁。 ? 治療 1～ 2周病癥無改善者 ， 可攝鼻竇 CT或鼻咽鏡 第七十五頁，共八十八頁。 第七十四頁，共八十八頁。 慢性咳嗽病因診斷流程圖具體步驟 ? 病史和查體 ， 通過病史詢問縮小診斷范圍 ， ? X線胸片檢查 ， 慢性咳嗽患者的常規(guī)檢查 , ? 如有病變 , 可按其形態(tài) 、 性質(zhì)選擇進(jìn)一步檢查 ? 胸片無明顯病變者 ， 如吸煙 、 環(huán)境刺激物或服用ACEI， 那么戒煙 、 脫離刺激物的接觸或停藥觀察 4周 ? 咳嗽仍未緩解或無上述誘因 ， 那么進(jìn)下一步診斷程序 第七十一頁，共八十八頁。 詢問病史 體格檢查 無效 針對性治療 通氣功能 +激發(fā)試驗(yàn)，誘導(dǎo)痰檢查員 sw 明確 診斷 選擇性檢查 有 效 鼻竇片鼻咽鏡 食管 pH值 支纖鏡 PNDs GER 針對性治療 可疑診斷 CT SPT,IgE A C 其 它 有 效 CVA 其它