【正文】 猝倒發(fā)作， 第七十六頁，共九十九頁。 馬吲哚和司來吉蘭。在司來吉蘭與擬交感神經類藥物或酪胺類物質 (如發(fā)酵食品及飲料、香腸、腌肉類、肝臟、牛肉湯、咸魚、豆類及酵母制品 )聯合使用時，可能引起嚴重的高血壓危象，因此需要提高警惕。 第七十七頁，共九十九頁。 ? 5．抗抑郁劑的停藥反響：抗抑郁劑治療猝倒發(fā)作的過程中，突然減量或停藥會導致猝倒發(fā)作時間延長、頻率增加、嚴重程度增高，甚至出現猝倒持續(xù)狀態(tài)。 第七十八頁，共九十九頁。 ? (三 )1羥丁酸鈉 (gamma— hydroxybutyrate，GHB) ? 大量隨機雙盲對照研究證實 GHB能治療發(fā)作性睡病的所有病癥，對于猝倒、日間嗜睡、夜間睡眠障礙等均有確切療效。無論主觀評估(ESS)或客觀評估 (MSLT或 MWT)， GHB治療嗜睡的單藥療效優(yōu)于單用 400 mg的莫達非尼。GHB對發(fā)作性睡病其他病癥如睡眠癱瘓、入睡幻覺等也有 第七十九頁，共九十九頁。 治療作用，其藥理機制尚不明確。由于其生物半衰期為 30min，藥效可持續(xù) 2～ 4 h，通常需要夜間屢次服藥。成年人每晚需要量為 6～ 9 g，起始劑量通常為 4． 5g， 分 2次在睡前和半夜服用 (每次 2． 25 g)，此后每 3— 7天增加 1． 5 g，直至每晚總量 6— 9 g。 第八十頁，共九十九頁。 常見不良反響有頭暈、惡心、體重下降、遺尿等。通過降低藥物劑量、減緩增量速度，可以減輕或防止這些不良反響。 GHB可能會增加睡眠呼吸障礙或肺換氣缺乏的風險，對可能存在這些根底疾病的患者，在服用 GHB前需進行血二氧化碳監(jiān)測。必要時可先行氣道正壓輔助呼吸，改善通氣功能后再給予 GHB治療。 第八十一頁，共九十九頁。 ? (四 )合并睡眠癱瘓和睡眠幻覺的治療 考慮睡眠癱瘓和睡眠幻覺是與 REM睡眠期相關的異常表現，推薦使用氯米帕明、氟西汀、文拉法辛這類抗抑郁劑。此外，一些鎮(zhèn)靜催眠藥，如唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆及短半衰期苯二氮革類藥物等亦可使用。 第八十二頁，共九十九頁。 ? (五 )合并夜間睡眠不安的治療 γ羥丁酸鈉用于治療夜間睡眠不安有確切療效。鎮(zhèn)靜催眠藥物 (唑吡坦、佐匹克隆、右佐匹克隆 )以及褪黑素也可用來治療夜間睡眠不安。 第八十三頁，共九十九頁。 ? (六 )合并 REM睡眠期行為障礙的治療 氯硝西泮是治療 REM睡眠期行為障礙的首選藥物，其他可選藥物為褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索等。 第八十四頁，共九十九頁。 ? (七 )懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病的治療 ? 由美國 FDA最新公布的妊娠藥物分級中，GHB屬于 B級藥物，對胎兒未見明顯危害或不良反響，孕期可使用；哌甲酯、莫達非尼、氯米帕明、 SSRIs、文拉法辛屬于 c級致畸性藥物，對胎兒可能存在危害 (致畸或流產 )，需權衡利弊后謹慎使用；瑞波西汀禁用于孕婦和哺乳期婦女。目前尚無藥物治療懷孕期和哺乳期發(fā)作性睡病患者的研究。假設發(fā)作性睡病病癥所引起的風險高于致 第八十五頁，共九十九頁。 畸或流產的風險，如猝倒發(fā)作導致經常性摔倒或嚴重嗜睡可能引發(fā)事故，推薦選用 GHB、氟西汀、文拉法辛或氯米帕明。應特別注意孕期使用精神振奮劑或 SNRIs所引起的血壓變化。由于分娩過程中存在發(fā)生猝倒持續(xù)狀態(tài)的風險，故推薦孕婦分娩時選擇剖宮產手術。 第八十六頁，共九十九頁。 氟西汀、氯米帕明可經乳汁分泌，不推薦哺乳期婦女使用；文拉法辛、莫達非尼、哌甲酯是否在母乳中分泌尚不明確，一般不推薦使用。對于必須服用藥物控制病癥的哺乳期患者，建議停止母乳喂養(yǎng)。 第八十七頁，共九十九頁。 ? (八 )發(fā)作性睡病治療藥物間的相互作用及配伍禁忌 發(fā)作性睡病治療過程中常遇到多種藥物聯用的情況。抑制中樞腎上腺素能神經遞質傳遞的抗高血壓藥物，如哌唑嗪和可樂定可加重猝倒發(fā)作。而單胺氧化酶抑制劑類藥物，包括司來吉蘭、呋喃唑酮 (痢特靈 )、異卡波肼、苯乙肼、嗎氯貝胺、拉扎貝胺等西藥，以及鹿茸、何首烏等一些 第八十八頁，共九十九頁。 中藥，與 TCA／ SSRIs／ SNRIs合用時，可能會產生嚴重不良反響，如 5一羥色胺綜合征 (出現高熱、強直、肌陣攣、心動過速、呼吸困難、精神紊亂等 )，甚至發(fā)生高血壓危象而危及生命。 第八十九頁，共九十九頁。 ? 推薦意見： ? 本指南的推薦強度和證據等級標準均參考了國際指南和 ?中國急性缺血性腦卒中診治指南 2024)，并結合國情，經本領域專家討論后制定 (表 1)。 第九十頁，共九十九頁。 ? (1)推薦治療日間嗜睡病癥的首選藥物為莫達非尼 (I級推薦， A級證據 )，次選藥物為哌甲酯緩釋劑 (II級推薦， C級證據 )和馬吲哚 (適用于難治性嗜睡， I級推薦， A級證據 )； ? (2)對于頑固性日間嗜睡，推薦精神振奮劑類藥物聯合治療，如莫達非尼加哌甲酯或莫達非尼加馬吲哚 (Ⅲ 級推薦， D級證據 )； 第九十一頁，共九十九頁。 (3)推薦控制猝倒發(fā)作的藥物選擇包括：瑞波西汀 (Ⅱ 級推薦， c級證據 )、文拉法辛 (Ⅱ 級推薦， C級證據 )、去甲文拉法辛 (Ⅱ 級推薦， c級證據 )、氯丙咪嗪 (1I級推薦， c級證據 )、度洛西汀 (Ⅱ 級推薦， C級證據 )、阿托莫西汀 (1I級推薦， C級證據 )以及局部 SSRIs(II級推薦， c級證據 )等； 第九十二頁，共九十九頁。 (4)推薦氯米帕明、氟西汀、文拉法辛及短半衰期鎮(zhèn)靜催眠藥作為治療夜間睡眠不安的藥物(Ⅲ 級推薦， D級證據 )； 第九十三頁，共九十九頁。 ? (5)推薦抗抑郁劑類和鎮(zhèn)靜催眠劑作為治療睡眠幻覺和睡眠癱瘓的藥物 (Ⅲ 級推薦， D級證據 )； 第九十四頁，共九十九頁。 (6)推薦氯硝西泮治療 RBD(Ⅱ 級推薦， A級證據 )，其他藥物包括褪黑素、阿戈美拉汀、雷美替胺、普拉克索可用于治療 RBD(Ⅳ 級推薦，D級證據 )； 第九十五頁，共九十九頁。 (7)在國外多項發(fā)作性睡病治療指南中，無論是治療日問嗜睡還是治療猝倒發(fā)作以及針對改善夜間睡眠不安的狀況，叫一羥丁酸鈉均可作為一線首選推薦藥物 (I級推薦， A級證據 )，只是中國目前尚無此藥上市。 第九十六頁，共九十九頁。 ? 表 1 治療發(fā)作性睡病的藥物推薦級別匯總 ? 藥物 推薦等級 藥物 推薦等級 ? 莫達非尼 I 文拉法辛／去甲文拉法辛 Ⅱ ? 哌甲酯緩釋劑 Ⅱ 瑞波西汀 Ⅱ ? 馬吲哚 I 度洛西汀 Ⅱ ? 安非他明 Ⅲ 阿托莫西汀 Ⅱ ? 司來吉蘭 Ⅲ 局部 SSRIs Ⅱ ? 氯米帕明 Ⅱ γ羥丁酸鈉 I ? 注： SSRIs：選擇性 5一羥色胺再攝取抑制劑類 第九十七頁，共九十九頁。 Thanks for your attention! 第九十八頁，共九十九頁。 內容總結 〔 2024年修訂版〕。經過標準的屢次小睡潛伏期試驗〔 MALT〕檢查平均睡眠潛伏期。大量研究發(fā)現發(fā)作性睡病與人類白細胞抗原 (HLA)DQBl*0602和 DR2／ DRBl*1501關系密切。 1．TCAs： TCAs用于治療猝倒發(fā)作時，對睡眠癱瘓和入睡幻覺均有效。阿托莫西汀 (atomoxetine)可選擇性抑制 Na的突觸前轉運，增強 Na功能。推薦意見： 第九十九頁，共九十九頁。