【正文】 他方法 (內(nèi)科治療、外科開顱手術(shù) )治療自發(fā)性幕上腦出血的療效，發(fā)現(xiàn)與其他治療方式相比，患者從微創(chuàng)術(shù)治療中獲益較大，尤其是年齡在30～ 80歲伴表淺血腫、 GCS評分 9分、血腫體積25～ 40 ml、發(fā)病 72 h內(nèi)的患者。 第五十八頁，共七十一頁。 2．微創(chuàng)手術(shù) (MIS) 由于微創(chuàng)手術(shù)為盲穿操作，目前國內(nèi)各臨床中心在操作前均實施頭 MRA／ CTA或 DSA檢查進行病因篩查，以最大限度降低操作中由于血管病變所致再出血的發(fā)生。目前中國每年有超過萬例的高血壓腦出血患者接受微創(chuàng)手術(shù)治療，有數(shù)以百計的關(guān)于其有效性及平安性的研究報告，然而目前國內(nèi)外仍缺乏有關(guān)微創(chuàng)手術(shù)治療腦出血的大樣本高質(zhì)量 RCT或隊列研究證據(jù)，需要進一步深入研究。 第五十九頁，共七十一頁。 3．去骨瓣減壓術(shù) 目前研究還探索了單純?nèi)ス前隃p壓在腦出血患者中的可行性。研究說明，去骨瓣減壓或可減少死亡率，但尚需大樣本前瞻性隊列研究評估其平安性及有效性。 第六十頁，共七十一頁。 (一 )腦實質(zhì)出血 推薦意見 對于大多數(shù)原發(fā)性腦出血患者，外科治療的有效性尚不能充分確定，不主張無選擇地常規(guī)使用外科或微創(chuàng)手術(shù) (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。以下臨床情況，可個體化考慮選擇外科手術(shù)或微創(chuàng)手術(shù)治療： (1)出現(xiàn)神經(jīng)功能惡化或腦干受壓的小腦出血者，無論有無腦室梗阻致腦積水的表現(xiàn)，都應盡快手術(shù)去除血腫 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )；不推薦單純腦室引流而不進行血腫去除 (11級推薦， C級證據(jù))。 (2)對于腦葉出血超過 30 ml且距皮質(zhì)外表 1cm范圍內(nèi)的患者，可考慮標準開顱術(shù)去除幕上血腫 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )或微創(chuàng)手術(shù)去除血腫 (Ⅱ 級推薦， D級證據(jù) )。 第六十一頁，共七十一頁。 〔一〕腦實質(zhì)出血推薦意見 (3)發(fā)病 72 h內(nèi)、血腫體積 20～ 40 ml、 GCSl9分的幕上高血壓腦出血患者，在有條件的醫(yī)院，經(jīng)嚴格選擇后可應用微創(chuàng)手術(shù)聯(lián)合或不聯(lián)合溶栓藥物液化引流去除血腫 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 (4)40 ml以上重癥腦出血患者由于血腫占位效應導致意識障礙惡化者，可考慮微創(chuàng)手術(shù)去除血腫 (Ⅱ 級推薦， D級證據(jù) )。 (5)病因未明確的腦出血患者行微創(chuàng)手術(shù)前應行血管相關(guān)檢查(CTA／ MRA／ DSA)排除血管病變，躲避和降低再出血風險 (Ⅱ 級推薦， D級證據(jù) )。 第六十二頁，共七十一頁。 (二 )腦室出血 1．腦室引流／溶栓藥物：腦室出血可見于 45％的自發(fā)性腦出血患者，可以是原發(fā)性或繼發(fā)性，大多數(shù)為繼發(fā)性，且與累及基底節(jié)和丘腦的高血壓性腦出血有關(guān)。雖然腦室插管可引流出腦室內(nèi)的血液和腦脊液，但難以保持引流管通暢，同時腦室內(nèi)血液引流緩慢，單純使用腦室插管可能是無效的。研究者嘗試對腦室出血使用溶栓藥作為腦室插管的一種輔助手段。在這種治療方案常規(guī)應用于臨床實踐之前，其療效仍然需要進一步證實。 2．其他：一些學者還建議使用其他一些方法治療腦室出血，如腦內(nèi)窺鏡血腫去除和腦室造口術(shù)、腦室腹腔分流術(shù)或腰椎穿刺引流術(shù)等，但支持這些治療策略的資料有限。 第六十三頁，共七十一頁。 (二 )腦室出血推薦意見 目前缺乏足夠循證醫(yī)學證據(jù)推薦治療腦室內(nèi)出血的手術(shù)治療方法。腦室內(nèi)運用 rt— PA治療方法的有效性有待進一步研究 (Ⅱ 級推薦， B級證據(jù) )。 第六十四頁，共七十一頁。 腦出血急診診斷及病因評估 二、急診室診斷及處理推薦意見： 疑似卒中患者應盡快行頭顱 CT檢查，腦 CT掃描是診斷腦出血最有效最迅速的方法。必要時 MRI檢查 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )； 建議對疑似卒中患者進行快速診斷，盡快收入神經(jīng)?？撇》炕蛏窠?jīng)監(jiān)護病房 (NICU)(Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )。 第六十五頁，共七十一頁。 腦出血急診診斷及病因評估 三、急性期診斷與治療推薦意見： 腦出血后數(shù)小時內(nèi)常有繼續(xù)出血和進行性加重的神經(jīng)功能缺損，死亡率和患病率較高，應及時明確診斷 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) )；盡早對腦出血患者進行全面評估，包括病史、一般檢查和神經(jīng)系統(tǒng)檢查、影像及實驗室相關(guān)檢查 (Ⅰ級推薦， D級證據(jù) )。其中，影像檢查推薦意見： CT或 MRI都是初步影像檢查的首選 (Ⅰ 級推薦， A級證據(jù) ) 第六十六頁，共七十一頁。 關(guān)于 STICH研究的后續(xù)分析說明，腦積水預示著臨床轉(zhuǎn)歸不良，與以往研究結(jié)果相似。因此，腦積水是引起腦出血患者殘疾和死亡的一個重要原因，意識水平下降的患者均應考慮進行治療。腦室引流是一種降低顱內(nèi)壓的有效方法，尤其是對腦積水患者，其主要風險是感染。對 GCS評分 ≤8分、在臨床上有小腦幕切跡疝的證據(jù)或伴有嚴重腦室出血或腦積水的腦出血患者，應考慮顱內(nèi)壓監(jiān)測和治療。 推薦意見 對伴有意識障礙的腦積水患者可行腦室引流以緩解顱內(nèi)壓增高 (1I級推薦， B級證據(jù) )。 第六十七頁，共七十一頁。 預防腦出血復發(fā) 基于人群的調(diào)查顯示：在首次腦出血后患者復發(fā)的風險為％～ ％。腦出血復發(fā)密切相關(guān)的危險因素包括：高血壓、腦葉出血 (提示腦淀粉樣血管病可能性大 )、高齡、飲酒、接受抗凝治療、載脂蛋白 Ee2等位基因攜帶者及 MRI上多發(fā)出血灶等。其中，高血壓為最重要的可控危險因素，積極控制高血壓可有效降低腦出血復發(fā)。關(guān)于急性期后的血壓控制，建議伴有糖尿病或慢性腎病的高血壓患者的血壓控制目標值為 140／90mmHg。 第六十八頁，共七十一頁。 預防腦出血復發(fā)推薦意見 。 第六十九頁，共七十一頁。 THANK YOU！ 第七十頁，共七十一頁。 內(nèi)容總結(jié) 中國急性腦出血診治指南 〔 2024〕。此外，應根據(jù)患者病情及醫(yī)院條件，進行必要的?？茩z查明確病因。需密切監(jiān)測，盡早發(fā)現(xiàn)，及時糾正。需注意的是，發(fā)病 3 d后，可因感染等原因引起發(fā)熱，此時應該針對病因治療。溶栓治療后出現(xiàn)大量腦出血，一般預后差，因為血腫有持續(xù)增大傾向，且呈多位點出血。有研究發(fā)現(xiàn)，服用阿司匹林人群中，每 10000人中腦出血增加 12例 第七十一頁，共七十一頁。